Σχολιάζεται η αμερικανική μελέτη των Williams DJ, Cooper WO, Kaltenbach LA και συν. που έχει δημοσιευθεί ηλεκτρονικά στο περιοδικό Pediatrics (2011 Aug 15. [Epub ahead of print]) με τίτλο “Comparative Effectiveness of Antibiotic Treatment Strategies for Pediatric Skin and Soft Tissue Infections” και συγκρίνει τα θεραπευτικά σχήματα που χορηγούνται στις λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων των παιδιών.
Περίληψη μελέτης
Ο ρόλος του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκου της κοινότητας (Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA)) στις λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων είναι ολοένα και μεγαλύτερος. Η ανασκόπηση της αποτελεσματικότητας της δράσης των αντιβιοτικών στις λοιμώξεις αυτές είναι μεγάλης σημασίας, δεδομένου ότι η μεγάλη ομάδα των β-λακταμικών αντιβιοτικών δεν μπορεί να θεραπεύσει τα στελέχη CA-MRSA. Όταν θεωρείται πιθανή η ύπαρξη τέτοιων στελεχών, χρησιμοποιούνται συνήθως δύο από τα αντιβιοτικά πρώτης-γραμμής: η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη και η κλινδαμυκίνη.
Ο Williams και συν. διεξήγαγαν μια αναδρομική μελέτη χρησιμοποιώντας τα δεδομένα της ηλεκτρονικής βάσης Tennessee Medicaid για να συγκρίνουν την έκβαση παιδιατρικών ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν με μία από τρεις επιλογές αντιβιοτικών:
1) κλινδαμυκίνη,
2) τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη και
3) β-λακταμικά αντιβιοτικά.
Το ενδιαφέρον των ερευνητών εστιάσθηκε στην αποτυχία της θεραπείας, η οποία ορίσθηκε ως η υποτροπή της λοίμωξης εντός 14 ημερών από το πρώτο επεισόδιο. Οι ερευνητές μελέτησαν επίσης και τις υποτροπές μέσα σε ένα χρόνο από την πρωταρχική λοίμωξη.
Τα παιδιά είχαν ηλικία από 0 έως 17 ετών, ανήκαν κυρίως στη λευκή ή μαύρη φυλή, ενώ μικρός αριθμός παιδιών ήταν ισπανόφωνα και τα κορίτσια υπερείχαν ελαφρώς σε αριθμό. Οι ασθενείς αρχικά ταυτοποιήθηκαν με βάση τα κριτήρια για τις λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων της 9η Έκδοσης της Διεθνούς Ταξινόμησης των Νοσημάτων, (International Classification of Diseases, Ninth Revision, ICD-9) και στη συνέχεια οι διαγνώσεις αντιστοιχίσθηκαν στις ιατρικές συνταγές που δόθηκαν εντός δύο ημερών από το επεισόδιο της λοίμωξης και περιείχαν ένα από τις τρεις τάξεις των αντιβιοτικών του ενδιαφέροντος. Αποκλείσθηκαν τα παιδιά στα οποία χορηγήθηκαν περισσότερα από ένα αντιβιοτικά, δεν έλαβαν αντιβιοτικό, εισήχθησαν στο νοσοκομείο, είχαν εγκαύματα ή λοίμωξη σε έδαφος τραύματος. Η αξιολόγηση της βάσης δεδομένων πιστοποιήθηκε με ένα διάγραμμα ανασκόπησης 60 ατόμων, που κατέδειξε ότι η βάση αυτή παρείχε ακριβή δεδομένα. Για την αναλυτική τους προσέγγιση, οι ερευνητές διαστρωμάτωσαν τους ασθενείς σύμφωνα με το αν υποβλήθηκαν ή όχι σε παροχέτευση πύου στη θέση της λοίμωξης τη στιγμή της αρχικής διάγνωσης.
Στα 4 έτη που διήρκεσε η μελέτη (2004-2007), ταυτοποιήθηκαν περισσότερα από 47,000 παιδιά. Η πλειονότητα των παιδιών (66.7%) θεραπεύθηκε με β-λακταμικά αντιβιοτικά, ακολούθως με τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (20.5%) και με τέλος με κλινδαμυκίνη (12.6%). Σε γενικές γραμμές φάνηκε ότι η συνταγογράφηση β-λακταμικών αντιβιοτικών έφθινε με την πάροδο του χρόνου, αλλά ακόμη και το 2007, συνταγογραφήθηκε β-λακταμικό αντιβιοτικό σε 42.9% των παιδιών. Το ποσοστό συνταγογράφησης κλινδαμυκίνης παρέμεινε σχετικά σταθερό κατά τη διάρκεια της τετραετίας της μελέτης, οπότε η μείωση της χρήσης των β-λακταμικών αντιβιοτικών αντισταθμίστηκε από αύξηση χρήσης της τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης. Η διάρκεια θεραπείας ανεξαρτήτως αντιβιοτικού ήταν περίπου 9.5 ημέρες. Ανάμεσα στα παιδιά που υποβλήθηκαν σε διαδικασία παροχέτευσης πύου (n = 6407), το ποσοστό αποτυχίας της κλινδαμυκίνης ήταν 4.7% συγκρινόμενο με 11.2% για την τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (προσαρμοσμένο odds ratio [ΟR] 1.92, 95% confidence interval [CI] 1.49-2.47) και 11.1% για τα λακταμικά αντιβιοτικά (προσαρμοσμένο ΟR 2.23, 95% CI 1.71-2.90). Το ποσοστό αποτυχίας της θεραπείας σε παιδιά που δεν χρειάσθηκαν παροχέτευση ήταν σημαντικά υψηλότερο τόσο για την τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (προσαρμοσμένο ΟR αποτυχίας 1.88), όσο και για τα β-λακταμικά αντιβιοτικά (προσαρμοσμένο ΟR αποτυχίας 1.22), αλλά οι διαφορές δεν ήταν τόσο σημαντικές σε σύγκριση με την κλινδαμυκίνη. Το ποσοστό αποτυχίας της κλινδαμυκίνης 4.9%, συγκριτικά με 8.8% για την τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη και 5.3% για τα β-λακταμικά αντιβιοτικά.
Ο μέσος χρόνος υποτροπής ήταν περίπου 90 ημέρες, ανεξάρτητα από το αν η λοίμωξη παροχετεύθηκε. Οι ερευνητές συμπέραναν ότι τόσο η χρήση της τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης όσο και των β-λακταμικών αντιβιοτικών για τη θεραπεία των δερματικών λοιμώξεων και των λοιμώξεων των μαλακών μορίων, φαίνεται να συνδέεται με υψηλότερο ποσοστό αποτυχίας της θεραπείας και υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής συγκριτικά με τη χρήση κλινδαμυκίνης. Ο κίνδυνος αποτυχίας ήταν μεγαλύτερος σε παιδιά στα οποία δεν είχε γίνει παροχέτευση πύου σε σύγκριση με αυτά στα οποία είχε γίνει.
Συμπεράσματα
Η μελέτη αυτή είναι πολύ ενδιαφέρουσα διότι δείχνει με ποιο τρόπο έχει εξελιχθεί σε σχετικά μικρό χρονικό διάστημα η θεραπεία των λοιμώξεων του δέρματος και των μαλακών μορίων στα παιδιά. Έτσι διαφαίνεται με την πάροδο κάθε έτους ότι οι παιδίατροι συνειδητοποιούν με βραδύ ρυθμό τις μεταβολές στην επιδημιολογία έχοντας κατά νου ότι τα CA-MRSA στελέχη απαντώνται συχνότερα σε σύγκριση με άλλα βακτήρια του δέρματος που τυπικά προκαλούν τέτοιες λοιμώξεις. Εντούτοις, η μεταβολή αυτή ήταν περισσότερο στην κατεύθυνση της τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης, μεταβολή η οποία δεν έδωσε πολύ καλά αποτελέσματα στην πράξη. Επίσης, παρά το γεγονός ότι η μελέτη αυτή έχει περιορισμούς όπως το ότι τα στοιχεία από τη βάση δεδομένων δεν επέτρεψαν λεπτομερείς κλινικές ταξινομήσεις, μελέτες με μικρότερες σειρές ασθενών έχουν εγείρει παρόμοιους προβληματισμούς, ότι δηλαδή η κλινδαμυκίνη είναι ίσως πιο αποτελεσματική in vivo σε παιδιά με λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων. Ένα από τα ξεκάθαρα πλεονεκτήματα αυτής της μελέτης (παρά το γεγονός ότι βασίζεται στην παρατήρηση και όχι σε πείραμα) είναι ο μεγάλος αριθμός των παιδιών που περιείχε. Ωστόσο, η μελέτη αυτή απέκλεισε μερικές πολύ σημαντικές υποομάδες ασθενών, περιλαμβανομένων παιδιών που εισήχθησαν στο νοσοκομείο, ή άλλων που είχαν κάποια άλλη επιπεπλεγμένη λοίμωξη, όπως αυτών με τραύματα ή κατάγματα. Στο άλλο άκρο του κλινικού φάσματος από πλευράς βαρύτητας, η μελέτη επίσης απέτυχε να αποτυπώσει τα παιδιά με εντοπισμένο απόστημα που θεραπεύθηκαν μόνο με παροχέτευση χωρίς χορήγηση αντιβιοτικού. Ωστόσο, τα ευρήματα είναι πολύ ενδιαφέροντα ως προς το το ερώτημα για το πού πρέπει να βασισθούμε όταν επιλέγουμε αντιβιοτικό για τη θεραπεία των λοιμώξεων του δέρματος και των μαλακών μορίων στα παιδιά.
ΓΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥΣ
Σχολιάζεται αμερικανική μελέτη με τίτλο “Comparative Effectiveness of Antibiotic Treatment Strategies for Pediatric Skin and Soft Tissue Infections”…