Ο κοκκύτης αποτελούσε για πολλά χρόνια ένα από τα κυριότερα αίτια θνητότητας κατά τη βρεφική και παιδική ηλικία. Η εισαγωγή του ολοκυτταρικού εμβολίου κατά του κοκκύτη συνδυασμένο με τα εμβόλια έναντι διφθερίτιδας και τέτανου στα τέλη του 1940, οδήγησε σε ραγδαία μείωση της επίπτωσης της νόσου, η οποία συνεχίστηκε χωρίς διακοπή για περισσότερα από 30 χρόνια. Όμως, τα τελευταία χρόνια παρατηρείται σταδιακή αύξηση των κρουσμάτων κοκκύτη με μεγαλύτερη επίπτωση στα βρέφη και ιδιαίτερα στα μικρότερα των 6 μηνών, τα οποία δεν είχαν προλάβει να συμπληρώσουν τον βασικό τους εμβολιασμό.

Πρόσφατα δημοσιευμένα στοιχεία στο MMWR από τις ΗΠΑ, αναφέρουν ότι κατά το εξάμηνο Ιανουαρίου-Ιουνίου 2010 στην περιοχή της Καλιφόρνια, παρατηρήθηκε αύξηση των κρουσμάτων του κοκκύτη κατά 418% σε σχέση με το αντίστοιχο εξάμηνο του 2009, ενώ η συνολική επίπτωση της νόσου είναι η υψηλότερη των τελευταίων 50 ετών. Το CDC πρόσφατα ανακοίνωσε ότι ο κοκκύτης είναι το μοναδικό παιδιατρικό νόσημα για το οποίο ενώ συνιστάται εμβολιασμός, παρά ταύτα παρατηρείται σταδιακή αύξηση της επίπτωσής του τα τελευταία 20 χρόνια .

Ποσοστά περιπτώσεων κοκκύτη στις ΗΠΑ ανά ηλικιακή ομάδα για τα έτη 1989, 1993, 1997, 2001 και 2005.

Συχνά υπάρχει η λανθασμένη αντίληψη ότι ο εμβολιασμός με το εμβόλιο του κοκκύτη παρέχει δια βίου προστασία. Στην πραγματικότητα η ανοσία η οποία αναπτύσσεται κατά την παιδική ηλικία, αρχίζει να φθίνει μετά από 3 χρόνια στην περίπτωση εμβολιασμού με το ολοκυτταρικό εμβόλιο, ενώ το ίδιο συμβαίνει μετά από 4-5 χρόνια στην περίπτωση εμβολιασμού με το ακυτταρικό εμβόλιο του κοκκύτη. Ελάχιστη προστασία παρέχεται 12 χρόνια μετά τον εμβολιασμό. Επίσης υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι και η φυσική μόλυνση δεν παρέχει δια βίου ανοσία, καθώς η αντισωματική απάντηση μειώνεται και ιδιαίτερα μετά την τρίτη δεκαετία της ζωής. Εξάλλου είναι συχνό το παράδειγμα ενηλίκων με χρόνιο βήχα, οι οποίοι πάσχουν από κοκκύτη χωρίς να το γνωρίζουν και μολύνουν συγγενείς, φίλους και συνεργάτες, ενίοτε δε και μικρά βρέφη που δεν έχουν ενδεχομένως ολοκληρώσει το βασικό σχήμα εμβολιασμού και αποτελούν την πλέον ευάλωτη σε βαριά νόσηση ομάδα.

Μελέτες έχουν δείξει ότι περίπου ¼ των περιπτώσεων κοκκύτη θα χρειαστούν νοσοκομειακή περίθαλψη. Σχεδόν η απόλυτη πλειοψηφία των νοσηλευόμενων ασθενών θα επιστρέψουν υγιείς στο σπίτι τους, παρόλα αυτά το οικονομικό κόστος είναι ιδιαίτερα υψηλό.

Τα συχνότερα αίτια εισαγωγής στο νοσοκομείο όπως περιγράφεται στο CDC είναι:
• η πνευμονία σε ποσοστό 5% (προκειμένου για τα βρέφη <6 μηνών 11,8%)

• σπασμοί 0,8% (1,4% στα βρέφη) και

• η εγκεφαλοπάθεια σε ποσοστό 0,1% (0,2% στα τα βρέφη).

Ο κοκκύτης δεν είναι νόσος που αφορά μόνο την παιδική ηλικία ούτε έχει καταπολεμηθεί ικανοποιητικά με τα υπάρχοντα προγράμματα εμβολιασμών. Παρότι έχει γίνει προσπάθεια να ευαισθητοποιηθεί η κοινότητα για την έξαρση των κρουσμάτων κοκκύτη στους ενηλίκους, συχνά η νόσος δεν αναγνωρίζεται και κατά συνέπεια δεν αναφέρεται, με αποτέλεσμα τα στοιχεία που δημοσιεύονται να είναι κατά πολύ κατώτερα της πραγματικής επίπτωσης της νόσου.

Αυτό καταδεικνύεται και από τα στοιχεία της μελέτης APERT (Acellular Pertussis Vaccine Trial) στην οποία αναφέρεται επίπτωση της τάξεως των 370-450 περιπτώσεων /100.000 ανθρώπινα έτη σε εφήβους και παιδιά στις ΗΠΑ, ενώ τα επίσημα στοιχεία του CDC αναφέρουν επίπτωση μόλις 1,1-7,7 /100.000 ανθρώπινα έτη. Στην ίδια μελέτη αναφέρεται ότι για κάθε μια περίπτωση ενηλίκου με κοκκύτη, άλλα 5 άτομα έχουν ασυμπτωματική νόσο. Σε απόλυτους αριθμούς, αυτό μεταφράζεται σε 700.000-8.000.000 περιπτώσεις κοκκύτη σε εφήβους και ενηλίκους ανά έτος συνολικά, στις ΗΠΑ.

Προσέγγιση του προβλήματος

Από τη δεκαετία του 1980, ο κοκκύτης παρουσιάζει σταδιακή αύξηση στις περισσότερες δυτικοευρωπαϊκές χώρες και στη Β. Αμερική. Χαρακτηριστικό αυτών των νέων κρουσμάτων είναι η σταδιακή αύξηση της ηλικίας των ασθενών που εμφανίζουν τη νόσο (Εικόνα 2)

Επίπτωση του κοκκύτη στον Καναδά κατά τα έτη 1989, 92, 96, 2000, 2004 ανά ηλικιακή ομάδα.

Ως πιθανά αίτια αύξησης της επίπτωσης της νόσου μπορούν να αναφερθούν τα παρακάτω:

1. Έφηβοι και ενήλικοι αναπτύσσουν νόσο λόγω της σταδιακής μείωσης των κυκλοφορούντων αντισωμάτων και κατά συνέπεια της προστασίας που παρέχεται από το εμβόλιο.

2. Στη χαμηλή επίπτωση της νόσου στο παρελθόν συντελούσε η “κυκλοφορία” του κοκκύτη η οποία οδηγούσε σε υποκλινική νόσηση και κατά συνέπεια αύξηση του τίτλου των υπαρχόντων αντισωμάτων. Ο εκτεταμένος εμβολισμός περιόρισε αυτό το φαινόμενο.

3. Οι διαγνωστικές μέθοδοι έχουν εξελιχθεί σε σχέση με το παρελθόν (PCR, ορολογικός έλεγχος) με αποτέλεσμα, αυτό που πλέον καταγράφεται να αντιστοιχεί στην πραγματική επίπτωση της νόσου.

Αντιμετώπιση του προβλήματος

Η απάντηση είναι ιδιαίτερα πολύπλοκη, καθώς πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη η επιδημιολογία της νόσου σε συνδυασμό με το προσδοκώμενο όφελος σε συνάρτηση με το κόστος. Η προσέγγιση δεν μπορεί παρά να είναι μέσω νέων προγραμμάτων εμβολιασμού του πληθυσμού, τα οποία πρέπει να είναι προσαρμοσμένα στα νέα χαρακτηριστικά της νόσου. Υπάρχουν ήδη δημοσιευμένες μελέτες οι οποίες χρησιμοποιούν μαθηματικά πρότυπα ειδικά σχεδιασμένα για μεταδιδόμενα νοσήματα, τα οποία επιχειρούν να δώσουν μια ρεαλιστική απάντηση στο πρόβλημα.

Ως επικρατέστερες λύσεις αναφέρονται οι παρακάτω:

1. Εμβολιαμός στη βρεφική και νηπιακή ηλικία και χορήγηση αναμνηστικής δόσης στην ηλικία των 12 ετών

2. Εμβολιασμός στη βρεφική και νηπιακή ηλικία, αναμνηστική δόση στο 12ο έτος και στοχευμένος εμβολιασμός γονέων με νεογέννητα (cocoon vaccination), από την ηλικία των 20 ετών και άνω.

3. Εμβολιασμός όπως στην επιλογή 2 και αναμνηστική δόση στην ηλικία των 40 ετών ( σύσταση ACIP)

4. Εμβολιασμός στη βρεφική και νηπιακή ηλικία, αναμνηστική δόση στο 12ο έτος και στη συνέχεια αναμνηστικός εμβολιασμός κάθε 10 χρόνια.

Ο εμβολιασμός των γονέων και των άλλων ενηλίκων που φροντίζουν νεογέννητα έχει εφαρμοστεί στη Γερμανία με θετικά αποτελέσματα, χωρίς όμως να έχει επιφέρει τη μείωση που αρχικά είχε υπολογιστεί. Σε πρόσφατη μελέτη όπου εξετάστηκαν αναλυτικά οι παραπάνω τρόποι αντιμετώπισης του προβλήματος, παρατηρήθηκε ότι το βασικότερο στοιχείο που πρέπει να συνυπολογισθεί, είναι κυρίως ο βαθμός της ανοσολογικής απάντησης του εμβολιαζομένου μετά τον εμβολιασμό και όχι η ανοσία που θα παρείχαν η φυσική μόλυνση και οι αναμολύνσεις με Bordetella Pertussis , όπως συνέβαινε παλαιότερα. Η παραπάνω ανάλυση κατέληξε στο συμπέρασμα, ότι ο εμβολιασμός των ατόμων που φροντίζουν νεογέννητα ακολουθούμενος από μια αναμνηστικά δόση, παρέχει την καλύτερη σχέση οφέλους/κόστος, ενώ η επιλογή του εμβολιασμού των ενηλίκων ανά δεκαετία προσφέρει τη μεγαλύτερη προστασία σε βάθος χρόνου.

Ο κοκκύτης μπορεί να αποτελέσει πρόβλημα για τις σύγχρονες κοινωνίες αν δεν λάβουμε τα απαραίτητα προληπτικά μέτρα. Τα μέτρα αυτά πρέπει να εξυπηρετούν τις ανάγκες της κάθε κοινωνίας και να συνυπολογίζουν τη σχέση οφέλους / κόστος.

Ο HPV είναι ιός με μεγάλη μεταδοτικότητα και συχνή παρουσία στον άνθρωπο, κύριο δε χαρακτηριστικό του αποτελεί η προσβολή ανθρώπινων επιθηλιακών κυττάρων. Η προσβολή του γεννητικού συστήματος από HPV αποτελεί τη συχνότερη σεξουαλικά μεταδιδόμενη λοίμωξη στις ΗΠΑ.

Η παρατεταμένη παρουσία του ιού στο γεννητικό σύστημα των θηλέων, ιδιαίτερα των οροτύπων του ιού που ενοχοποιούνται για καρκίνο, είναι συνδεδεμένη με το σύνολο σχεδόν των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας που είναι ο δεύτερος σε συχνότητα καρκίνος σε γυναίκες, παγκοσμίως.

Ο προληπτικός γυναικολογικός έλεγχος και η λήψη επιχρίσματος από τον τράχηλο της μήτρας, μειώνει την επίπτωση αυτού του καρκίνου κατά 70% περίπου, όμως ο προληπτικός αυτός έλεγχος δεν είναι εφικτός σε γυναίκες που ζουν σε αναπτυσσόμενες χώρες, καθώς επίσης και σε γυναίκες των ανεπτυγμένων χωρών που δεν συμμορφώνονται στις οδηγίες που αφορούν στον προληπτικό έλεγχο.

Τα καρκινογόνα στελέχη είναι υπεύθυνα και για το μεγαλύτερο ποσοστό καρκίνου άλλης εντόπισης πλην του τραχήλου, όπως ορθού, κόλπου, αιδοίου αλλά και του πέους, καθώς επίσης και για το 30-50% του καρκίνου του στοματοφάρυγγα.

Γονότυποι του HPV και επίπτωση στον πληθυσμό

Υπάρχουν περίπου 40 γονότυποι του HPV που προσβάλλουν το κατώτερο γεννητικό σύστημα της γυναίκας. Οι 15 περίπου από τους 40 αυτούς οροτύπους έχουν ενοχοποιηθεί για την πρόκληση καρκίνου και ονομάζονται καρκινογόνοι ή ορότυποι υψηλού κινδύνου για καρκινογένεση. Οι γονότυποι HPV16 και HPV18, θεωρούνται υπεύθυνοι για το 70% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας παγκοσμίως. Πρόσφατη μελέτη από την Ελλάδα έδειξε, ότι από 250 γυναίκες ηλικίας 16-45 ετών που εξετάσθηκαν για 35 γονοτύπους, το 22,7% του δείγματος βρέθηκε θετικό για HPV με συχνότερο τον ορότυπο του καρκινογόνου στελέχους ΗPV16 (5,6% ), δεύτερο τον HPV53 (4,9%) και τρίτο τον HPV18 (0,9%). To ποσοστό των καρκινογόνων ιών μεταξύ των θετικών γυναικών της μελέτης ήταν 14,2%. To 66,2% του συνόλου των γυναικών που εξετάσθηκαν είχε τον προηγούμενο χρόνο φυσιολογικό τεστ Παπανικολάου.

Το θετικό αποτέλεσμα για HPV συνδεόταν θετικά με τη χρήση οινοπνευματωδών ποτών καθώς και με τον αριθμό των ερωτικών συντρόφων και αρνητικά με την ηλικία των γυναικών του δείγματος. Οι γυναίκες μικρής ηλικίας που προέρχονταν κυρίως από φτωχά κοινωνικά στρώματα, είχαν υψηλή επίπτωση θετικού αποτελέσματος. Το 57% του συνόλου των θετικών διαπιστώθηκε σε εφήβους και νέες γυναίκες ηλικίας 16-20 ετών. Παρόμοια στοιχεία έχουν ανακοινωθεί από τις ΗΠΑ και την Ευρώπη, ενώ επιβεβαιώνονται και από άλλες Ελληνικές μελέτες, με άλλο όμως σχεδιασμό. Υπάρχουν και μελέτες από την Ισπανία και το Βιετνάμ που εμφανίζουν χαμηλότερη επίπτωση

Επίπτωση στελεχών HPV σε περιπτώσεις καρκίνου του τραχήλου της μήτρας .

Οι περισσότερες μελέτες διεθνώς δείχνουν ότι ο καρκινογόνος ορότυπος HPV16 είναι ο συχνότερα διαπιστούμενος, ενώ ο HPV18 ανευρίσκεται συνήθως σε χαμηλότερο ποσοστό. Σε μελέτη επί γυναικών με γνωστό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στην Ασία και την Αφρική, ο ορότυπος HPV16 βρέθηκε σε ποσοστό 43.9% και 72.4%, αντιστοίχως.

Πρέπει να τονιστεί επίσης, ότι μόλυνση από περισσότερους από δύο οροτύπους είναι συχνή και κυμαίνεται σύμφωνα με μελέτες από 0% στην Βραζιλία έως 28% στην Ολλανδία και 39% στην Κοσταρίκα.

Φυσική ιστορία της λοίμωξης από HPV- Εξαλλαγή των βλαβών

Σε αντίθεση με παλαιότερη υπόθεση για τον παθογενετικό μηχανισμό της καρκονογένεσης από τον HPV, σήμερα οι περισσότεροι ερευνητές αποδέχονται ένα νέο πρότυπο ερμηνείας αυτού του τύπου της καρκινογένεσης που αφορά στον καρκίνο των έξω γεννητικών και του τραχήλου της μήτρας. Ειδικότερα το πρότυπο αυτό περιλαμβάνει τα εξής 4 στάδια:

I) Μόλυνση από τον HPV.
ΙΙ) Παραμονή και μη αυτόματη υποχώρηση του ιού. Πολλές από τις λοιμώξεις με HPV, συμπεριλαμβανομένων και των λοιμώξεων από καρκινογόνους οροτύπους, υποχωρούν μέσα σε διάστημα 6-12 μηνών από τη μόλυνση.
ΙΙΙ) Χρόνια λοίμωξη και προκαρκινωματώδεις βλάβες.
ΙV) Τοπική διήθηση.

Εμβόλια και εμβολιασμός έναντι του HPV

Υπάρχουν πολλά και αδιάσειστα στοιχεία στη διεθνή βιβλιογραφία που αποδεικνύουν τη σχέση της λοίμωξης του γεννητικού συστήματος της γυναίκας από συγκεκριμένους οροτύπους HPV με τη δημιουργία νεοπλασίας. Ιδιαίτερα σε ότι αφορά τη νεοπλασία του τραχήλου της μήτρας, το ποσοστό συσχέτισης είναι περίπου 95%. Στη διεθνή βιβλιογραφία δεν υπάρχει άλλο παράδειγμα τέτοιας υψηλής συσχέτισης αιτίου και νεοπλασίας, πλην της χρόνιας ηπατίτιδας Β και C.

Η παραγωγή ενός εμβολίου έναντι του HPV ολοκληρώθηκε το 2008. Αυτή τη στιγμή κυκλοφορούν δύο εμβόλια κατά του ιού:

1. Το Gardasil (Merck) το οποίο περιέχει αδρανοποιημένους οροτύπους HPV 6, 11, 16, 18 και ως ανοσοενισχυτικό άλατα του αλουμινίου -και

2. Το Cervarix (GSK) το οποίο περιέχει αδρανοποιημένους οροτύπους HPV 16, 18 και το ανοσοενισχυτικό ASO4.

Αμφότερα τα εμβόλια κρίνονται σχεδόν ισοδύναμα με μικρές διαφορές μεταξύ τους. Συνιστάται η χορήγηση 3 δόσεων με ελάχιστο διάστημα 4 εβδομάδων μεταξύ της πρώτης και της δεύτερης δόσης, ενώ το μεσοδιάστημα μεταξύ της πρώτης και της τρίτης δόσης είναι 6 μήνες. Έχει εγκριθεί η χορήγησή τους σε άτομα μεγαλύτερα των 9 και μικρότερα των 26 ετών. Το CDC συνιστά έναρξη εμβολιασμού σε εφήβους ηλικίας 11-12 ετών, ενώ ο βασικός στόχος είναι ο εμβολιασμός να ολοκληρωθεί πριν υπάρξεί φυσική μόλυνση.

Ασφάλεια του εμβολίου

Βάσει των ανακοινώσεων εθνικών και διεθνών οργανισμών και ειδικών επιτροπών εμβολιασμού (WHO, CDC, FDA, EMEA), όπως και των αποτελεσμάτων ανασκοπήσεων, τα εμβόλια κατά του HPV εμφανίζονται ασφαλή και δραστικά για το λόγο που κατασκευάστηκαν. Παρά ταύτα είναι σκόπιμο να διενεργείται σχολαστική καταγραφή τυχόν ανεπιθύμητων ενεργειών οι οποίες στη συνέχεια πρέπει να μελετώνται ενδελεχώς.

Προγράμματα εμβολιασμού

Το εμβόλιο κατά του HPV έχει ρόλο προφυλακτικό και όχι θεραπευτικό. Αυτό σημαίνει ότι είναι πολύ σημαντικό, ο εμβολιασμός να προηγηθεί της φυσικής μόλυνσης. Η κάθε χώρα πρέπει να προσαρμόσει το πρόγραμμα εμβολιασμού του πληθυσμού της, με βάση τα χαρακτηριστικά της σεξουαλικής συμπεριφοράς των εφήβων της. Γενικά ο εμβολιασμός των εφήβων είναι δύσκολος, λόγω της άρνησης που εμφανίζουν στο να επισκέπτονται τον γιατρό τους χωρίς να νοσούν. Ως εκ τούτου, αυτό που συνιστάται από πολλούς είναι, να εφαρμοστεί ο εμβολιασμός κατά του HPV στα Γυμνάσια, ώστε ο έφηβος να απαλλαγεί από την υποχρέωση να μεταβεί σε κάποιο ιατρείο ή Κέντρο Υγείας. Στην Αυστραλία και στο Ηνωμένο Βασίλειο όπου ο εμβολιασμός γίνεται μέσω των σχολείων, η εμβολιαστική κάλυψη είναι >80% προκειμένου για τα παιδιά ηλικίας 11-13 ετών, ενώ στις ΗΠΑ όπου ο εμβολιασμός γίνεται στα ιατρεία, η κάλυψη του πληθυσμού δεν υπερβαίνει το 25-30%.

Το εμβόλιο αυτό μπορεί να είναι πολύ αποτελεσματικό αν συνδυαστεί με το τεστ Παπανικολάου. Τυχόν εφησυχασμός των νέων γυναικών και άρνηση να υποβληθούν σε τεστ Παπανικολάου, θα οδηγούσε ακόμη και σε αύξηση της επίπτωσης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Τέλος πρόσφατα γίνεται συζήτηση για την ανάγκη ή όχι να εμβολιαστούν και τα αγόρια έναντι του HPV. Παρότι αυτό το ζήτημα ακόμη δεν έχει ξεκαθαριστεί, φαίνεται ότι το όφελος θα είναι μικρό αν το ποσοστό εμβολιασμού των εφήβων κοριτσιών ξεπεράσει το 70%. Αν όμως το ποσοστό αυτό παραμείνει κάτω του 50%, τότε η πρόταση αυτή αποκτά νέο ενδιαφέρον.

Προς το παρόν πρέπει να ενισχύσουμε τον εμβολιασμό των νεαρών κοριτσιών με το εμβόλιο κατά του HPV και να τους τονίζουμε ότι αυτό το εμβόλιο δεν αναιρεί τους κανόνες προφύλαξης για τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, ούτε ακυρώνει το τεστ Παπανικολάου.