……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Εισαγωγή

Το μυκόπλασμα της πνευμονίας (mycoplasma pneumoniae) είναι ένα από τα τρία είδη μυκοπλάσματος που ενοχοποιούνται για λοιμώξεις στον άνθρωπο. Τα άλλα δύο είναι το mycoplasma hominis και το mycoplasma genitalium.

Αναπτύσσονται σε αναερόβιο και αερόβιο περιβάλλον, η απομόνωσής τους όμως είναι εξαιρετικά δύσκολη για τα  κοινά εργαστήρια.

Επιδημιολογία

Μεταδίδεται από άτομο σε άτομο με τα εκπεμπόμενα σταγονίδια του πάσχοντος. Η περίοδος επώασης μετά τη μόλυνση διαρκεί περίπου τρεις εβδομάδες.

Εξάρσεις της νόσου παρατηρούνται  το Φθινόπωρο και την Άνοιξη, μπορεί όμως να εμφανισθούν κρούσματα καθ’όλη τη διάρκεια του έτους.

Παρά το γεγονός ότι λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος μπορεί να εμφανισθεί σε κάθε ηλικία, τα παιδιά της  μέσης και ανώτερης εκπαίδευσης είναι αυτά που προσλαμβάνονται συχνότερα. Στη συνέχεια των παραπάνω, το 20% των κρουσμάτων πνευμονίας σε παιδιά του Δημοτικού,  του Γυμνασίου και Λυκείου οφείλεται σε μυκόπλασμα, καθώς και το 50% των παιδιών άνω των 18 ετών και των στρατευμένων. Η ανοσία που καταλύπει η νόσος δεν διαρκεί περισσότερο από 1-3 χρόνια.

Παθογένεση

Το μυκόπλασμα προκαλεί βλάβη στο επιθήλιο των βρόγχων και στο κροσσωτό επιθήλιο με άνοσο μηχανισμό και όχι με απ’ευθείας δράση του βακτηριδίου. Μπορεί επίσης σε ένα ποσοστό του φορτίου του  να εισέλθει σε κύτταρα του επιθηλίου και να παραμείνει επί αρκετές εβδομάδες ενδοκυττάρια.

Οι παραπάνω περιγραφέντες μηχανισμοί της δράσης του μυκοπλάσματος, σε συνδυασμό με την προσκόλληση μέσω προσεκβολών του σε κύτταρα στόχους, είναι υπεύθυνοι για τις σημαντικές, αλλά και μακράς διάρκειας βρογχικές και κυψελιδικές  βλάβες.

Κλινικές εκδηλώσεις

Πολλές περιπτώσεις λοίμωξης από μυκόπλασμα είναι ασυμπτωματικές. Όταν υπάρχουν συμπτώματα σχετίζονται με το στάδιο της νόσου (βλ. σχήμα)

Γενικά η έναρξη της νόσου είναι ήπια στην αρχή της και χαρακτηρίζεται από κεφαλαλγία, κακουχία και χαμηλό πυρετό (37,5 – 38^oC). Φρίκια παρατηρούνται σε κάθε είσοδο του πυρετού, αλλά ρίγη είναι ιδιαίτερα σπάνια.

Στη φάση αυτή της νόσου, δεν υπάρχουν αντικειμενικά ευρήματα. Τα συμπτώματα και τα ευρήματα του ατόμου που έχει προσβληθεί από μυκόπλασμα, ποικίλουν  και διαφοροποιούνται ανάλογα με το αν έχει προσβληθεί το αναπνευστικό ή άλλο σύστημα, καθώς και από το αν η μυκοπλασματική λοίμωξη έχει αναπτυχθεί επί προηγουμένως υγιούς ατόμου ή επί εδάφους πάσχοντος από άλλο υποκείμενο νόσημα. Πολύ σημαντική σε βαρύτητα και διάρκεια είναι η προσβολή από μυκόπλασμα ατόμων που πάσχουν από χρόνιο νόσημα του αναπνευστικού συστήματος.

Τα μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να παραπονεθούν για θωρακικό πόνο κατά την εισπνοή καθώς και για οξύ κοιλιακό πόνο.

Λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος

Οι περισσότεροι ασθενείς με λοίμωξη του αναπνευστικού από μυκόπλασμα, εμφανίζουν αναπνευστική νόσο χωρίς εικόνα πνευμονίας. Περίπου το 80-90% των προσβεβλημένων ατόμων με πτοσβολή του αναπνευστικού εμφανίζει παροξυσμικό  μη παραγωγικό βήχα και μόνο ένα μικρό ποσοστό που κυμαίνεται από 5-10% εμφανίζει πνευμονία.

Συχνά, πλην του βήχα μπορεί να εμφανισθεί εκπνευστικός συριγμός, χωρίς σημαντικού βαθμού αναπνευστική δυσχέρεια.

Άλλα συμπτώματα του αναπνευστικού είναι η φαρυγγίτιδα, η ρινίτιδα, και ο ωταλγία. Ποσοστό έως και 5% μπορεί να εμφανίσει ισχυρό ωτικό πόνο  με αιμορραγική φυσαλλιδώδη μηριγγίτιδα. Σε παιδιά μικρότερα των 2 ετών η τελευταία επιπλοκή είναι σπάνια. Σε περιπτώσεις πνευμονίας μπορεί να συνυπάρχει παραρινοκολπίτιδα.

Από την αντικειμενική εξέταση ακόμη και επί ύπαρξης πνευμονίας, τα ευρήματα είναι περιορισμένα. Πιθανόν να είναι αντιληπτοί αραιοί λεπτοί εισπνευστικοί υγροί ρόγχοι, εκπνευστικοί  συρίττοντες ή και τα δύο. Τονίζεται για μια ακόμη φορά το  γεγονός είναι ότι τα αντικειμενικά ευρήματα είναι ιδιαίτερα φτωχά, σε σχέση με τα συμπτώματα του ασθενούς. Είναι τέλος δυνατόν να διαπιστωθεί ερυθρότητα με φυσαλίδες στο φάρυγγα, δυσκαταποσία, ευαισθησία στους κόλπους του προσώπου  και καταρροϊκή ωτίτιδα.

Σχέση λοίμωξης από μυκόπλασμα με άσθμα.

Υπάρχουν αρκετές μελέτες που υποστηρίζουν αυτή την εκδοχή. Πάντως η συσχέτιση άσθματος με λοίμωξη από μυκόπλασμα είναι στενότερη από ότι με την στρεπτοκοκκική πνευμονία ή την πνευμονία από χλαμύδια.

Εξωπνευμονικές εκδηλώσεις

Οι εξωπνευμονικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν πολλά συστήματα και όργανα και αναφέρονται. Αναφέρεται αιμόλυση, δερματικά εξανθήματα, αρθρίτιδα, γαστρεντερικές διαταραχές,προσβολή Κ.Ν.Σ  και καρδιακές βλάβες.

Για τις παραπάνω προσβολές δεν έχει αποδειχθεί αν  η βλάβη είναι αποτέλεσμα ανοσολογικού μηχανισμού ή προέρχεται από απ’ευθείας δράσης από τον μικροοργανισμό ή συμβαίνουν και τα δύο.

*Αιμόλυση

Έχουν βρεθεί IgΜ αντισώματα εναντίον του αντιγόνου-Ι της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων σε ποσοστό 60% των ασθενών. Δεν είναι όμως γνωστό γιατί το μυκόπλασμα κινητοποιεί την παραγωγή αυτών των αντισωμάτων, όπως επίσης πόσο σημαντικός είναι ο ρόλος του στα φαινόμενα της αιμόλυσης. Η αιμόλυση αυτή σπάνια είναι σοβαρή και συνήθως είναι μη αντιληπτή κλινικά.

*Βλάβες του δέρματος

Οι εκδηλώσεις από το δέρμα κυμαίνονται από ήπιο αραιό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα ή αγγειΐτιδα, μέχρι την ανάπτυξη  συνδρόμου Stevens – Johnson.

Η χορήγηση αντιβιοτικών μπορεί να επιδεινώσει τις δερματικές βλάβες ή ακόμη και να τις προκαλέσει. Υπάρχει αναφορά στη βιβλιογραφία σε βλατιδώδες πορφυρικό εξάνθημα χεριών – ποδιών που αποδόθηκε σε Μ. Pneumoniae. Παρά ταύτα τέτοιου είδους gloves and socks εξανθήματα αποδίδονται συνήθως σε παρβοϊό Β19.

*Εκδηλώσεις από το Κ.Ν.Σ

Είναι ιδιαίτερα σπάνιες και παρατηρούνται σε ποσοστό 0,1% του συνόλου των λοιμώξεων από Μ. Pneumoniae και στο 7% αυτών που χρειαζονται νοσοκομειακή περίθαλψη.

Η προσβολή του ΚΝΣ συμβαίνει συνήθως σε παιδιά και περιλαμβάνει άσηπτη μηνιγγίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, εγκάρσια μυελίτιδα, περιφερική νευρίτιδα, βλάβη κρανιακών νεύρων και εγκεφαλική αταξία.

Ο μηχανισμός πρόκλησης είναι άγνωστος. Πιθανολογείται άμεση δράση του μικροοργανισμού σε συνδυασμό με άνοσο φαινόμενο.

Η προσβολή του Κ.Ν.Σ σχετίζεται με υψηλή θνησιμότητα (8%) και υπολειμματική νευρολογική νόσο. (23%).

*Άλλες επιπλοκές

• Άτυπες εκδηλώσεις από το πεπτικό
• Ρευματολογικά συμπτώματα (αρθραλγίες, μυαλγίες).
• Σπάνιες καρδιακές επιπλοκές όπως διαταραχές του ρυθμού, θωρακικός πόνος, μυοκαρδίτιδα.
• Σπάνια επίσης σπειραματονεφρίτιδα

Ακτινολογικές Εικόνες

Δεν υπάρχει κλασσική ακτινολογική εικόνα και ως εκ τούτου τα ανοσολογικά ευρήματα ποικίλουν και προβάλλουν ως:

• Βρογχοπνευμονία
• Ωοειδείς Ατελεκτασίες
• Οζώδεις διηθήσεις, διάσπαρτες
• Πυλαία αδενίτιδα

Οι λεπτομέρειες και η ακρίβεια των ευρημάτων είναι δυνατόν να αποτυπωθούν με αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας.

Οι βλάβες πολύ συχνά παραμένουν επί μακρόν, ιδιαίτερα οι ατελεκτασίες και κυρίως οι βρογχιεκτασίες. Δύο χρόνια μετά την προσβολή 37% από τα παιδιά που νοσηλεύθηκαν είχαν αλλοιώσεις στο CT, ενώ μόνο 12% από τα παιδιά που είχαν μυκοπλασματική λοίμωξη, αλλά δεν χρειάστηκε να νοσηλευτούν.

Τα μικρότερα παιδιά καθώς και αυτά με πολύ υψηλούς τίτλους αντισωμάτων είχαν περισσότερα παραμένοντα ακτινολογικά ευρήματα.

Εργαστηριακά Ευρήματα

Σε πολλά παιδιά με πνευμονία διαπιστώνεται η ύπαρξη αιμολυτικής αναιμίας, θετική άμεση Coombs και αύξηση των Δ.Ε.Κ. Η αναιμία αυτή διαπιστώνεται εργαστηριακά, ενώ δεν υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις.

Παρατηρείται άνοδος  του τίτλου των ψυχροσυγκολλητινών επί ενηλίκων με μυκοπλασματική νόσο, ενώ σε περιπτώσεις πνευμονίας ο τίτλος είναι θετικός πάνω από 1:128.

Σε παιδιά με λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού οι τίτλοι είναι χαμηλοί κάτω από 1:64 που δεν είναι δυνατόν να αποδοθούν σε μυκόπλασμα μια και  υπάρχει διασταυρούμενη αντίδραση με  ιούς.

Ο αριθμός των λευκών είναι μέτρια αυξημένος. Τα αιμοπετάλια είναι συχνά αυξημένα στην οξεία φάση. Η ΤΚΕ είναι υψηλή, ενώ η ιδιαίτερα υψηλή συνδέεται με πνευμονία.

Σε παιδιά με μηνιγγίτιδα στο ΕΝΥ είναι αυξημένος ο αριθμός των λευκοκυττάρων και της πρωτεΐνης, η γλυκόζη όμως είναι φυσιολογική.

Διάγνωση

Δεν υπάρχουν ακτινολογικά ευρήματα τα οποία θα μπορούσαν με βεβαιότητα να διαχωρίσουν την πνευμονία από το μυκόπλασμα, από χλαμύδια ή από ιούς.

Σε ότι αφορά τον διαχωρισμό από άλλες βακτηριακές πνευμονίες, αυτές είναι αιφνίδιας έναρξης, με ταχύπνοια, αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και των υπόλοιπων παραγόντων της φλεγμονώδους αντίδρασης (CRP).

Ατυχώς δεν υπάρχει δυνατότητα άμεσης και ταχείας διάγνωσης,  με εύκολες διαγνωστικές δοκιμασίες. Υπάρχουν κάποιες δοκιμασίες που όμως δεν έχουν εγκριθεί από το FDA των ΗΠΑ, εξ’ αιτίας του γεγονότος ότι δεν είναι αξιόπιστες (χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα).

Η κλινική διάγνωση παραμένει η σημαντικότερη μέθοδος προσπέλασης της πνευμονίας από μυκόπλασμα. Η μόνη ιδιαίτερα χρήσιμη εξέταση είναι η ορολογική επιβεβαίωση με προσδιορισμό ειδικών IgΜ αντισωμάτων, με τη μέθοδο της σύνδεσης του συμπληρώματος. Μειονέκτημα αποτελεί  το γεγονός ότι ο τίτλος ανέρχεται την 7^η – 9^η μέρα μετά τη μόλυνση και τετραπλασιάζεται σε 3-4 εβδομάδες περίπου. Πάντως   η μέθοδος εμφανίζει υψηλή ευαισθησία, παρά του ότι μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε περιπτώσεις έντονης διέγερσης της φλεγμονώδους αντίδρασης, σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα και οξείες νευρολογικές συνδρομές.

Η καλλιέργεια υλικού μπορεί να χρησιμοποιηθεί, καθυστερεί όμως το αποτέλεσμα για τρεις εβδομάδες και στην πράξη δεν χρησιμοποιείται.

Θεραπεία

Ο ρόλος των αντιβιοτικών στην αντιμετώπιση της λοίμωξης από μυκόπλασμα του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού συστήματος δεν είναι ούτε καλά μελετημένος, αλλά ούτε και διευκρινισμένος.

Φάρμακα εκλογής θεωρούνται οι μακρολίδες και οι τετρακυκλίνες, αρκεί να δοθούν έγκαιρα και πριν από την πάροδο 10 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων της νόσου.

Συνιστώμενα φάρμακα:

• Azithromycin: 10mg/kg  σε μία δόση για την πρώτη ημέρα και 5mg/kg για τις επόμενες 4 μέρες.
• Clarithromycin: 15mg/kg την  ημέρα σε δύο διηρημένες δόσεις για 10 ημέρες.
• Erythromycin: 35mg/kg την ημέρα σε 4 διηρημένες δόσεις για 10 ημέρες.
• Tetracycline: 20-50mg/kg την ημέρα σε τέσσερις διηρημένες δόσεις για 10 ημέρες (Μέγιστη 1-2 gr)
• Doxycicline: 2-4 mg/kg την ημέρα σε μία ή δύο διηρημένες δόσεις (Μέγιστη 100-200 mg για 10 μέρες)

Οι δύο τελευταίες μπορούν να επιλεγούν μόνο σε παιδιά μεγαλύτερα των 8 ετών για την αποφυγή χρώσης των δοντιών.

Έχουν εμφανισθεί φαινόμενα  αυξημένης αντοχής του μυκοπλάσματος σε μακρολίδες, στην Ασία, το Ισραήλ, τη  Γαλλία, την Ιταλία και τις ΗΠΑ. Αυτό δεν μπορεί να βεβαιωθεί εργαστηριακά, ένεκα της δυσκολίας που παρατηρείται στην ανάπτυξη του μυκοπλάσματος σε καλλιεργητικά υλικά, αλλά από τη μη ανταπόκριση του ασθενούς και την μη ύπαρξη βελτίωσης, παρά τη θεραπευτική αγωγή.

Εναλλακτικά χορηγούνται τετρακυκλίνες και Levofloxacin. Γενικά πάντως χορηγούνται οι φλουοροκινολόνες σε παιδιά και εφήβους, μόνο αν το κέρδος από την χορήγηση είναι σημαντικότερο από τον πιθανό κίνδυνο.

Η δόση  της Λεβοφλοξασίνης σε παιδιά δεν είναι  καλά μελετημένη. Κάποια κέντρα συνιστούν δόση Levofloxacin 10 mg/kg ανά δόση, σε δύο δόσεις κάθε 12 ώρες, επί 10 ημέρες για παιδιά ≥6 έως 5 ετών και 10mg/kg  σε μία δόση κάθε 24 ώρες για 10 ημέρες για παιδιά ≥ 5 ετών, με μέγιστη ημερήσια δόση τα 500mg.

Δεν υπάρχουν μελέτες για παιδιά με  αιμολυτική αναιμία ή με λοίμωξη του Κ.Ν.Σ , καθώς και την αποτελεσματικότητα που έχουν τα φάρμακα. Ο λόγος είναι ότι κατά τη διάγνωση της αιμόλυσης ή της μηνιγγίτιδας  ο μικροοργανισμό δεν υφίσταται, διότι όπως αναφέρθηκε πρόκειται περισσότερο για αυτοάνοσες εκδηλώσεις.

** Για την αιμολυτική αναιμία, υπάρχουν δημοσιευμένες περιπτώσεις (case report) που αναφέρουν ευεργετική επίδραση από τη χορήγηση κορτικοστερινοειδών και πλασμαφαίρεση.  Στις περιπτώσεις προσβολής του ΚΝΣ, χορηγούνται στερινοειδή, μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη, διουρητικά και αφαίρεση πλάσματος.

Σημαντικότερα Σημεία

• Το Mycoplasma Pneumoniae είναι υπεύθυνο για το 20% της οξείας πνευμονίας σε παιδιά Γυμνασίου και Λυκείου και άνω του 50% σε παιδιά μεγαλύτερα των 18 ετών και σε στρατευμένους.
• Τα συμπτώματα και τα ευρήματα ποικίλουν ανάλογα με το στάδιο (βλ ανωτέρω σχήμα). Εξωπνευμονικές εκδηλώσεις είναι η αιμόλυση, εξάνθημα, μυοσκελετικοί πόνοι, γαστρεντερικές διαταραχές, προσβολή του ΚΝΣ και καρδιακές βλάβες.
• Ακτινολογικά διαπιστώνονται, βρογχοπνευμονία, δισκοειδείς ατελεκτασίες, οζώδεις διηθήσεις, πυλαία αδενίτιδα.
• Εργαστηριακά, θετική Coombs, αιμολυτική αναιμία, αύξηση της ΤΚΕ, αύξηση του τίτλου ψυχροσυγκολλητινών, φυσιολογικά ή μετρίως αυξημένα λευκά, αύξηση αιμοπεταλίων.
• Η εισβολή επί πνευμονικής νόσου διαφέρει από άλλες βακτηριακές πνευμονίες διότι η είσοδος είναι βραδεία, ο βήχας επίμονος και δυνατός, χωρίς αναπνευστική δυσχέρεια και φυσιολογικά λευκά αιμοσφαίρια. Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από λοίμωξη με χλαμύδια και ιούς.
• Διάγνωση με προσδιορισμό αντισωμάτων σύνδεσης συμπληρώματος και ELISA.
• Θεραπεία κατώτερου αναπνευστικού με μακρολίδες, τετρακυκλίνες και επί αντοχής Levofloxacin.

Το κείμενο σε μεγάλο ποσοστό προέρχεται από το UpToDate.

για Παιδιάτρους

Το μυκόπλασμα της πνευμονίας (mycoplasma pneumoniae) είναι ένα από τα τρία είδη μυκοπλάσματος που ενοχοποιούνται για λοιμώξεις στον άνθρωπο.