Το κείμενο αυτό προέρχεται από την εισήγηση του Νίκου Σπυρίδη
στο Σεμινάριο της Β’ Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών
στο Κολλέγιο Αθηνών το Νοέμβριο του 2013
και δημοσιεύεται για τους συναδέλφους Παιδιάτρους και μή, που δεν μπόρεσαν να παραβρεθούν.

________________________________________________

O σταφυλόκοκκος αποτελεί το σημαντικότερο αίτιο βακτηριακής λοίμωξης στην κοινότητα και το σοβαρότερο αίτιο νοσοκομειακής βακτηριαιμίας. Το οκονομικό κόστος από  λοιμώξεις με χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο ξεπερνάει τα 450 εκ. δολλάρια/έτος στις ΗΠΑ, ενώ ο μέσος όρος νοσηλείας των ασθενών με διεισδυτική στραφυλοκοκκική λοίμωξη είναι 20 ημέρες, σε σχέση με ασθενής που έχουν σοβαρή λοίμωξη από άλλο μικροοργανισμό που συνήθως δεν  ξεπερνά τις 9 ημέρες.

Ο σταφυλόκκοκος προκαλεί ποικιλία λοιμώξεων με την παρακάτω κατανομή:

α/ λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων (39%),
β/ λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού (23%),
γ/ βακτηριαιμία- ενδοκαρδίτιδα (22%) και
δ/ άλλες λοιμώξεις όπως του ουροποιητικού, ΚΝΣ, κοιλίας, οστών κ.ά. (15%).

Μηχανισμός λοίμωξης

Η λοίμωξη από σταφυλόκοκκο έχει ως βασική προϋπόθεση τον αποικισμό. O παιδιατρικός πληθυσμός κατατάσσεται σε τρεις κατηγορίες σε ότι αφορά τον αποικισμό:

α/ πληθυσμός με μόνιμο αποικισμό
β/ πληθυσμός με διαλείποντα αποικισμό
γ/ μη αποικισμένος  πληθυσμός.

Υπολογίζεται ότι 20% του υγιούς πληθυσμού έχει μόνιμη φορεία, 60% διαλείπουσα και περίπου 20% δεν αποικίζεται. Τα περισσότερα βρέφη αποικίζονται αμέσως μετά τον τοκετό αλλά γενικά ο αποικισμός μειώνεται με την ηλικία (64% στον 1^ο μήνα της ζωής και 28% στους 6 μήνες).

Η συχνότερη εστία αποικισμού από σταφυλόκκοκο είναι η πρόσθια ρινική κοιλότητα, παρόλα αυτά ο σταφυλόκοκκος μπορεί να απομονωθεί και από άλλες περιοχές του δέρματος. Πρόσφατη μελέτη σε συγγενείς ασθενών με δερματική λοίμωξη από σταφυλόκκοκο έδειξε ότι η βουβωνική περιοχή αποικίζεται σχεδόν όσο συχνά αποικίζεται και η ρινική κοιλότητα. Παρότι ο μηχανισμός αποικισμού δεν είναι απόλυτα γνωστός, υπάρχει μια σειρά προδιαθεσικών παραγόντων που ευνοούν αυτή τη διαδικασία, όπως:

α/ η μικρή ηλικία
β/ η πρόσφατη χρήση αντιβιοτικών
γ/ η πρόσφατη νοσηλεία σε Νοσoκομείο
δ/ το χρόνιο νόσημα όπως, σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια, ανοσοκαταστολή
ε/ άλλοι παράγοντες όπως, συγχρωτισμός, σπόρ επαφής, κακές συνθήκες υγιεινής, εποχικότητα (καλοκαιρινοί μήνες), δήγματα εντόμων.

Ο αποικισμός από MRSA παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον.

Παράγοντες όπως η χρήση αντιβιοτικών, η παρατεταμένη παραμονή στο νοσοκομείο, ιδιαίτερα σε ΜΕΘ, οι χειρουργικές επεμβάσεις και τέλος η επαφή με άτομα με γνωστό αποικισμό από MRSA, αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες.  Μέτρα ελέγχου του αποικισμού με MRSA αποτελούν η συστηματική παρακολούθηση αποικισμού με καλλιέργειες από τη ρινική κοιλότητα, η αποφυγή επαφής με ασθενείς με γνωστό αποικισμό και η αντιμετώπιση της φορείας σε ασθενείς με βεβαρημένο ιστορικό, καθώς  και στους εργαζομένους σε νοσοκομεία και οίκους ευγηρείας.

Λοιμώξεις του δέρματος

Η δερματική λοίμωξη από σταφυλόκοκκο προκαλεί την εμφάνιση πυώδους εξιδρώματος ή τη δημιουργία αποστήματος. Ανάλογα με την ανατομική κατανομή της βλάβης, οι σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις κατατάσσονται στις παρακάτω κατηγορίες:

α/ Λοιμώξεις της επιδερμίδας (μολυσματικό κηρίο)

β/ Λοίμωξη του επιπολής δέρματος, κυρίως του χορίου  (θυλακίτιδα)

γ/ Λοίμωξη του εν τω βάθει δέρματος  (δοθιήνες)

δ/ λοίμωξη του υποδόριου ιστού (ερυσίπελας και κυτταρίτιδα).

Εμπειρική αντιμετώπιση των δερματικών λοιμώξεων

Α/ Μολυσματικό κηρίο- Θυλακίτιδα- Δοθιήνες

Ήπιες λοιμώξεις του δέρματος (π.χ θυλακίτιδα) δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται με τοπικά ή συστηματικά αντιβιοτικά λόγω της καλοήθους πορείας τους και της δυνατότητας να υποχωρούν με την χρήση ενός αντισηπτικού διαλύματος.

Η χρήση τοπικού αντιβιοτικού συνιστάται σε λοιμώξεις, όπως μολυσματικό κηρίο, το οποίο είναι περιορισμένο σε έκταση και χωρίς πολλές δορυφορικές βλάβες. Σε αυτή τη περίπτωση η χρήση κρέμας mupirocin είναι η πιο ασφαλής επιλογή, παρόλα αυτά αντοχή στην ουσία αυτή εμφανίζεται όλο και περισσότερο κατά τα τελευταία χρόνια. Άλλες επιλογές αφορούν η bacitracin, η neomycin και το fucidic acid. Η εκτεταμένη όμως χρήση αυτών των ουσιών για φλεγμονές του δέρματος μη μικροβιακής αιτιολογίας, έχει οδηγήσει σε υψηλά ποσοστά αντοχής του σταφυλοκόκκου. Γενικά, συνιστάται η επανεκτίμηση των βλαβών σε 48-72 ώρες ώστε να διαπιστωθεί η πιθανή αποτυχία της αγωγής η οποία συνήθως οφείλεται:

α/ στην παρουσία ανθεκτικού σταφυλοκόκκου (MRSA),
β/ στην παρουσία άλλου παθογόνου εκτός  του σταφυλοκόκκου (στρεπτόκοκκος)
γ/ στην ύπαρξη βαθύτερης βλάβης στο δέρμα.

Σε περίπτωση αποτυχίας της θεραπείας είναι απαραίτητη η καλλιέργεια πύου από την δερματική βλάβη με σκοπό να περιγραφούν τα χαρακτηριστικά του/των παθογόνων που συμμετέχουν στην λοίμωξη του δέρματος .

Ανάλογα με τα ποσοστά MRSA που παρατηρούνται στην κοινότητα η αγωγή πρέπει να καλύπτει αυτή τη πιθανότητα. Ο MRSA της κοινότητας (CA-MRSA) παρουσιάζει συνήθως ευαισθησία στην Clindamycin, Doxycycline, Trimethoprim-Sulpha, Rifampicin και Vancomycin. Τα τελευταία χρόνια παρητηρούνται όλο και περισσότερο στελέχη MRSA με αντοχή στην Clindamycin, γιαυτό και το αποτέλεσμα της καλλιέργειας και η ευαισθησία πρέπει να αναζητούνται  σε 48 ώρες.

B/Ερυσίπελας- Κυτταρίτιδα- Φασϊίτιδα

Σε αυτή την κατηγορία των λοιμώξεων πέραν του σταφυλοκόκκου πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπ΄ όψιν και η πιθανότητα λοίμωξης από πυογόνο στρεπτόκοκκο. Ειδικά στην περίπτωση του ερυσιπέλατος, η αρχική αγωγή πρέπει να περιλαμβάνει πενικιλλίνη ή παράγωγό της. Μία δεύτερη δυσκολία σε αυτή την ομάδα λοιμώξεων είναι η αδυναμία απομόνωσης του μικροοργανισμού, γι’αυτό και η αγωγή πρέπει να προσαρμόζεται με βάση το ιστορικό και την κλινική εικόνα. Σε περίπτωση, για παράδειγμα, που ο ασθενής εμφανίζει λύση της συνεχείας του δέρματος εγγύς της βλάβης, η πιθανότητα λοίμωξης από σταφυλόκκοκο είναι υψηλή. Αντίθετα αν συνυπάρχει χρόνιο νόσημα ή πρόσφατη νοσηλεία σε νοσοκομείο, η παρουσία του στρεπτοκοκκου είναι υψηλή. Η εμπειρική αγωγή όπως και στην παραπάνω κατηγορία πρέπει να προσαρμόζεται στα χαρακτηριστικά του ασθενούς. Γενικά, πρέπει να καλύπτεται η πιθανότητα στρεπτοκοκκικής λοίμωξης με τη χρήση πενικιλλίνης, ενώ οι αντισταφυλοκοκκικές πενικιλίνες, οι α’ γενεάς κεφαλοσπορίνες ή η αμοξικιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ, αποτελούν επιλογές πρώτης γραμμής για την περίπτωση σταφυλοκκοκικής λοίμωξης. Οι μακρολίδες, παρότι παρουσιάζουν υψηλές συγκεντρώσεις στο δέρμα, ένεκα της αλόγιστης  χρήσης, παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά αποτυχίας στο στρεπτόκοκκο και στο σταφυλόκοκκο.

Σε περιοχές όπου τα ποσοστά αντοχής είναι υψηλά, συνιστάται όπως η εμπειρική αγωγή περιλαμβάνει φάρμακα για MRSA. Η αγωγή επίσης για την κατηγορία  αυτή των ασθενών πρέπει να είναι συστηματική και όχι τοπική, να λαμβάνεται δε πάντοτε υπ’ όψιν ότι οι συγκεντρώσεις των φαρμάκων στον υποδόριο ιστό είναι υποθεραπευτικές. Σε ασθενείς με σοβαρή κλινική εικόνα η αγωγή πρέπει να είναι ενδοφλέβια μέχρι την ύφεση των συμπτωμάτων.

Προσέγγιση ασθενών με πολλαπλά επεισόδια λοιμώξεων.

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν πολλαπλά επεισόδια δερματικών λοιμώξεων κατατάσσονται σε κατηγορίες, η κάθε μία από τις οποίες απαιτεί ξεχωριστή προσέγγιση:

Α/ Αποικισμός

Ο αποικισμός από σταφυλόκκοκο ίσως αποτελεί το βασικότερο προδιαθεσικό παράγοντα για την ανάπτυξη νόσου. Κυρίαρχο ρόλο παίζει ο συχνός αποικισμός κυρίως από ανθεκτικό σταφυλόκκοκο (MRSA), καθώς πολλαπλές μελέτες έχουν δείξει ότι ο αποικισμός με MRSA οδηγεί πιο συχνά σε λοίμωξη σε σχέση με ασθενείς που διαθέτουν αποικισμό με MSSA. Σε ασθενείς με συχνές λοιμώξεις, είναι πολύ σημαντικό να προσδιορισθεί αν υπάρχει αποικισμός της ρινικής κοιλότητας και στην συνέχεια, αν αυτό ισχύει, να αντιμετωπισθεί.

Η θεραπεία για τον αποικισμό περιλαμβάνει:

1/ Τη θεραπεία με mupirocin στη ρινική κοιλότητα 2 φορές την ημέρα επί 5 ημέρες

2/ Μπάνια με Chlorhexidine 4% για 5 ημέρες ή με την προσθήκη ¼ φλιτζανιού sodium hypochloride (χλωρίνη) στη μπανιέρα, όπου ο ασθενής παραμένει επί 15 λεπτά κάθε μέρα, επί 5 συνεχόμενες ημέρες.

3/ Εκπαίδευση στη  χρήση χωριστών πετσετών, οδοντόβουρτσας και οικιακών σκευών μεταξύ των μελών της οικογενείας, καθημερινό μπάνιο με ζεστό νερό και αλλαγή σκεπασμάτων κάθε 2 ημέρες.

Από τις παραπάνω μεθόδους τα υψηλότερα ποσοστά αποστείρωσης παρουσιάζει ο συνδυασμός θεραπείας με mupirocin, μπάνια με διάλυμα χλωρίνης και εκπαίδευση. Σε πρόσφατη μελέτη ο συνδυασμός αυτός πετύχαινε   εκρίζωση σε  >70% στον πληθυσμό της μελέτης.

Β/ Ηλικία

Τα βρέφη που εμφανίζουν πολλαπλά επεισόδια δερματικών λοιμώξεων συνήθως μολύνονται από τους γονείς τους ή από το υπόλοιπο άμεσο περιβάλλον. Σε αυτή την περίπτωση είναι χρήσιμο να καταγραφεί αν άλλα μέλη της οικογενείας παρουσιάζουν παρόμοια περιστατικά και στην συνέχεια να γίνει προσπάθεια ταυτοποίησης του σταφυλοκόκκου του βρέφους και να συγκριθεί  με τον αποικισμό των συγγενών από καλλιέργεια ρινικού επιχρίσματος. Σε περίπτωση που ταυτοποιηθεί το ίδιο στέλεχος σταφυλοκόκκου πρέπει να δοθούν οδηγίες φροντίδας του βρέφους και να λάβουν θεραπεία για τον αποικισμό, τα αποικισμένα μέλη της οικογένειας.

Τα μεγαλύτερα παιδιά παρουσιάζουν επαναλαμβανόμενες δερματικές βλάβες, κυρίως λόγω της δραστηριότητάς τους (αμιχές, τραύματα) και της επαφής τους με άλλα παιδιά κατά τους καλοκαιρινούς μήνες όπου το δέρμα είναι εκτεθειμένο και με πολλές λύσεις της συνεχείας του.

Γ/ Γεωγραφική περιοχή

Οι σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις είναι πιο συχνές στα θερμά κλίματα.

Δ/ Υποκείμενο νόσημα

Η συχνότητα των δερματικών λοιμώξεων είναι πιο συχνές σε ασθενείς με διαβήτη, με κεντρικούς καθετήρες, με νεφρική ανεπάρκεια, καθώς  και  σε παχύσαρκα άτομα. Στις παραπάνω περιπτώσεις πέραν της αντιμετώπισης της λοίμωξης είναι σημαντικό να ευρίσκεται υπό έλεγχο και ο επιβαρυντικός παράγοντας.

Ε/ Ανοσοκαταστολή

Ασθενείς που λαμβάνουν στερινοειδή ή βρίσκονται σε χρόνια ανοσοκαταστολή παρουσιάζουν συχνά δερματικές λοιμώξεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις η εκπαίδευση σε θέματα σωματικής υγιεινής αποτελεί τη καλύτερη μέθοδο πρόληψης.

_______________________________

ΣΗΜΕΙΩΣΗ 26/07/2014*

Πρόσφατα δημοσιεύθηκε μελέτη η οποία υποστηρίζει ότι το ολόσωμο μπάνιο με σαπούνια που περιέχουν Χλωρεξιδίνη, ή άλλο αντισηπτικό, μειώνει σημαντικά τις επανεμφανίσεις των σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων, καθώς επίσης συνεισφέρει στον περιορισμό της επέκτασης της λοίμωξης. (Hibitane scrub που περιέχει  χλωρεξιδίνη 4%, ampitasole liquit που περιέχει o,4% triklosane).

Το κείμενο αυτό προέρχεται από την εισήγηση του Νίκου Σπυρίδη στο Σεμινάριο της Β’ Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Κολλέγιο Αθηνών το Νοέμβριο του 2013 και δημοσιεύεται για τους Συναδέλφους Παιδιάτρους και μή, που δεν μπόρεσαν να παραβρεθούν.