UpToDate: Nutritional composition of human milk for full-term infants

____________________________________________________________________

Εισαγωγή από τον Παναγιώτη Σπυρίδη

• Δώστε στη μητέρα πληροφορίες και αφήστε την να αποφασίσει μαζί με τον πατέρα του μωρού της, πως θα μεγαλώσουν το παιδί τους

• Όσο πιο πολύπλοκη φαντάζει στα μάτια της μια  φυσιολογική και απλή διαδικασία, όπως είναι ο θηλασμός, τόσο οδηγείται σε ανασφάλεια και γεμίζει ενοχές

• Ο θηλασμός αποτελεί ένα βιολογικό φαινόμενο συνδεδεμένο με τη ζωή. Αφορά σε όλα τα θηλαστικά και σε όλες τις γυναίκες του ανθρώπινου γένους και ως εκ τούτου ας μην προσπαθούμε να τον τυλίξουμε με ένα περιτύλιγμα υψηλής επιστήμης

Αγαπητοί μου φίλοι

Όσες φορές αναφέρθηκε ο όρος θηλασμός στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης, έχει ξεσπάσει ένας καυγάς με απαξιωτικές και συχνά υβριστικές φράσεις και το περίεργο είναι ότι αυτή η αντιδικία φουντώνει μεταξύ ανθρώπων, επιστημόνων, που υπηρετούν στο ίδιο στρατόπεδο.

Ξεσπάει κατά κάποιο τρόπο ένας εμφύλιος πόλεμος, χωρίς να υπάρχει αντίπαλο στρατόπεδο. Ξιφουλκούν μεταξύ τους οι «υπερασπιστές» του μητρικού θηλασμού, ως από το δίκαιο και σωστό να υπάρχει κάτι άλλο πιο δίκαιο και πιο σωστό.

Μου πρότεινε η στενή μου συνεργάτιδα Ειρήνη Γιαννάτου, να γράψουμε για το θηλασμό και της απάντησα ότι ο θηλασμός αποτελεί μια διαδικασία πολύπτυχη. Θα έπρεπε, ως εκ τούτου να συζητηθούν τα πλεονεκτήματα για το παιδί και τη μητέρα, λες και υπάρχουν μειονεκτήματα, τα κωλύματα και από τις δύο πλευρές, που δυστυχώς υπάρχουν και στη συνέχεια να γίνουν αναφορές στα μύρια θέματα, υπαρκτά ή ανύπαρκτα, όπως αλλεργίες στο γάλα αγελάδος, στους κωλικούς, στις αναγωγές, στα ειδικά γάλατα, στη δυσκοιλιότητα που ξεχάσαμε τον ορισμό της, στα προβιοτικά στη θηλάζουσα (άλλο πάλι και αυτό), κ.α.

Στην ιστοσελίδα μας υπάρχουν άλλωστε άρθρα σχετικά με το θηλασμό όπως το «Αφιέρωμα στο Μητρικό Θηλασμό» από την Κατερίνα Πανταζή, «Η διατροφή της μητέρας κατά τη διάρκεια της γαλουχίας» από την Παρασκευή Παπαντωνίου, «θηλασμός και λοιμώξεις του θηλάζοντος βρέφους» από μένα, «θηλασμός και πυρετός μετά από εμβολιασμό» από την Μόνικα Τσαρτσάλη και ένα –δύο άλλα.

Οι Παιδίατροι είναι γνώστες όλων  των ευεργετημάτων και μπορούν να υποστηρίξουν το θηλασμό του κάθε μωρού και σας παρακαλώ να μην ξανακουστεί ότι υπάρχουν Παιδίατροι αντίθετοι στο θηλασμό.

Επί πλέον όμως οι Παιδίατροι γνωρίζουν λεπτομέρειες για την κάθε οικογένεια, για την κάθε μητέρα, για το κάθε νεογνό ή το βρέφος, που εμείς δεν τα γνωρίζουμε, αλλά μιλούμε γενικόλογα ως να είναι ίδιες όλες οι οικογένειες και οι μητέρες και τα μωρά πανομοιότυπα.

Όλα τα παραπάνω, για να δικαιολογήσω την τελική μας απόφαση να γράψουμε όχι για το θηλασμό αλλά για το Μητρικό Γάλα. Από εκεί και πέρα, αφήνουμε τις μητέρες ελεύθερες να αποφασίσουν τι θα κάνουν. Καμιά μητέρα δεν θα θελήσει αναίτια να στερήσει από το παιδί της, ότι ωραιότερο της χάρισε η φύση για χάρη του.

Όμως, ας μη την γεμίζουμε ενοχές, αν κάτι δεν πάει καλά με τη βιολογική αυτή διαδικασία.

Σημείωση

Όταν διάβασα το κείμενο, διαπίστωσα ότι και εγώ είχα μείνει πίσω σε ότι αφορά στις γνώσεις μου για το «νάμα» που λέγεται γάλα της μητέρας.

Η φύση επιστράτευσε όλη τη «σοφία» της για το μέγιστο αυτό αγαθό της ζωής!

Παναγιώτης Σπυρίδης

__________________________________________________________________________

Το Μητρικό Γάλα

Η υπάρχουσα διεθνώς σύσταση για το μητρικό γάλα περιλαμβάνει, αποκλειστική σίτιση για τους πρώτους έξι μήνες της ζωής των βρεφών,  αλλά και για το  δεύτερο εξάμηνο της ζωής συγχρόνως με τις στερεές τροφές.

Περιλαμβάνεται στις οδηγίες όλων ανεξαιρέτως των Παιδιατρικών Οργανισμών, ένεκα της αναγνώρισης των πλεονεκτημάτων του, τόσο για το βρέφος όσο και για τη μητέρα και θα έλεγα πρόσθετα, ότι αποτελεί μια φυσιολογική διαδικασία η οποία ουδέποτε αμφισβητήθηκε, ενώ η επιστήμη δεν κατάφερε παρά την τεχνολογική πρόοδο, να την αντιγράψει επακριβώς και να την υποκαταστήσει πλήρως. Όσες και αν είναι οι παρεμβάσεις, το γάλα της αγελάδας είναι για τα μοσχαράκια, της κατσίκας για τα κατσικάκια κ.ο.κ. Εκτός τούτου όμως, ακόμη και  η σύσταση του ίδιου του μητρικού γάλακτος αλλάζει συνεχώς και προσαρμόζεται στις ανάγκες του βρέφους ανάλογα με την ηλικία του. Γενικά οι μεταβολές αυτές επηρεάζονται από την ηλικία του βρέφους, από την ώρα της ημέρας, αλλά συμβαίνουν και κατά τη διάρκεια της  σίτισης, ώστε η μητέρα να προσφέρει την ιδανική τροφή, για το συγκεκριμένο βρέφος, τη συγκεκριμένη στιγμή.

Ενέργεια: η ενέργεια που λαμβάνει το βρέφος από το μητρικό γάλα είναι περίπου 67 kcal/100 ml.

Πρωτεΐνη: η πρωτεΐνη που περιέχεται στο μητρικό γάλα έχει υψηλότερη συγκέντρωση κατά τη γέννηση και είναι περίπου 2,3 g/100ml στις μητέρες τελειόμηνων βρεφών. Τις επόμενες δύο με τέσσερις εβδομάδες ζωής μετά τη γέννηση, η συγκέντρωση της μειώνεται σε ένα σχεδόν σταθερό επίπεδο 1.8g/100ml. Αυτή η  ποσότητα της πρωτεΐνης καλύπτει περίπου το 8% των θερμιδικών αναγκών του τελειόμηνου βρέφους.

Η πρωτεΐνη του μητρικού γάλακτος αποτελείται από ορό γάλακτος και καζεΐνη. Περίπου το 70% της πρωτεΐνης είναι ορός γάλακτος και το 30% καζεΐνη. Σε αντίθεση με το αγελαδινό γάλα η αναλογία του είναι 18% ορός γάλακτος και 82% καζεΐνη.

Η υψηλότερη αναλογία του ορού  γάλακτος έναντι της καζεΐνης προσφέρει στο βρέφος:

• ευκολότερη γαστρική κένωση, άρα το γάλα είναι πιό εύπεπτο, λόγω του ότι ο ορός γάλακτος είναι περισσότερο εύπεπτος από την καζεΐνη.

• ο   ορός γάλακτος προσφέρει χαμηλότερη συγκέντρωση των δυνητικά επικίνδυνων αμινοξέων φαινυλαλανίνης, τυροσίνης και μεθειονίνης. Σε υψηλές συγκεντρώσεις τα αμινοξέα αυτά μπορεί να παρέμβουν στην ανάπτυξη του εγκεφάλου, έτσι τα βρέφη που τρέφονται με μητρικό γάλα έχουν χαμηλότερη συγκέντρωση αυτών των αμινοξέων σε σχέση με τα βρέφη που λαμβάνουν αγελαδινό γάλα. Παράλληλα το μητρικό γάλα περιέχει υψηλότερα επίπεδα χρήσιμων αμινοξέων όπως είναι η κυστεΐνη και η ταυρίνη.

• ο ορός γάλακτος του μητρικού περιέχει λευκωματίνη ενώ ο ορός γάλατος του αγελαδινού λακτοσφαιρίνη που είναι το στοιχείο εκείνο που συμβάλει στη δημιουργία της αλλεργίας στην πρωτεΐνη του αγελαδινού γάλακτος.

• ο ορός γάλακτος επίσης περιέχει ειδικές πρωτεΐνες όπως η λακτοφερρίνη, η λυσοζύμη και  η εκκριτική IgA που συμβάλουν στην άμυνα του οργανισμού.

Μη πρωτεϊνικές αζωτούχες ενώσεις: Το 20% του συνόλου των αζωτούχων ενώσεων του μητρικού γάλακτος, είναι με τη μορφή των μη-πρωτεϊνικών ενώσεων, όπως είναι τα νουκλεοτίδια, τα ελεύθερα αμινοξέα και η ουρία (ενώ το υπόλοιπο 80% είναι οι πρωτεΐνες που αναφέραμε στην προηγούμενη παράγραφο). Σε αντίθεση έρχεται το τροποποιημένο αγελαδινό  γάλα που έχει <5% από αυτές τις ενώσεις. Γίνεται μεγάλη συζήτηση στο κατά πόσο αυτές οι ενώσεις συμβάλουν στην αξιοποίηση του αζώτου. Το ποσοστό της απορρόφησης του μη-πρωτεϊνικού  αζώτου εκτιμάται μεταξύ 13 και 43%.

Νουκλεοτίδια: τα νουκλεοτίδια αντιπροσωπεύουν το 2-5% του μη-πρωτεϊνικού  αζώτου στο μητρικό γάλα και δεν υπάρχουν καθόλου στο αγελαδινό γάλα. Τα νουκλεοτίδια είναι σημαντικά για το γαστρεντερικό, το ανοσοποιητικό σύστημα αλλά και για τη λειτουργία του μεταβολισμού. Για παράδειγμα τα νουκλεοτίδια είναι σημαντικά για την φυσιολογική ανάπτυξη του βρέφους, και συμβάλει στο μηχανισμό επιδιόρθωση της γαστρεντερικής οδού. Επιπρόσθετα, η ανάπτυξη των μη-παθογόνων μπιφιντοβακτηριδίων στα κόπρανα αυξήθηκαν με τη χορήγηση εξογενώς νουκλεοτιδίων. Παρόλο που τα νουκλεοτίδια συντίθενται ενδογενώς, η γρήγορη ανάπτυξη των βρεφών δημιουργεί ανάγκες για νουκλεοτίδια στο βρέφος που μπορεί να ξεπερνά την ενδογενή παραγωγή.

Λιπίδια: Τα λιπίδια αντιπροσωπεύουν περίπου το 50% των θερμίδων του μητρικού γάλακτος. Τα λιπίδια και άρα και η ενεργειακή περιεκτικότητα του γάλακτος αυξάνει με την πέρασμα του χρόνου του θηλασμού.

Στο μητρικό γάλα διευκολύνεται η πέψη των λιπιδίων και η απορρόφηση τους με την οργάνωση τους σε σφαιρίδια τριγλυκεριδίων. Αυτά τα σφαιρίδια πέπτονται από ειδική λιπάση. Το μητρικό γάλα είναι μοναδικό στην περιεκτικότητά του στα λιπαρά οξέα πολύ μακριάς αλύσου (VLCFA) όπως είναι το αραχιδονικό οξύ (ΑΑ) και το docosahexaenoic acid (DHA), παράγωγα των βασικών λιπαρών οξέων, λινολεϊκού και λινολενικού. Το AA και DHA σχετίζονται με τη  βελτίωση των νοητικών λειτουργιών, των λειτουργιών της  ανάπτυξης του βρέφους αλλά και της όρασης.

Τα λιπαρά οξέα του μητρικού γάλακτος είναι κατανεμημένα μέσα στα μόρια των τριγλυκεριδίων και αποτελούνται σε μεγάλη αναλογία από λιπαρά οξέα μακράς αλύσου όπως, το παλμιτικό, το ολεϊκό και  τα βασικά λιπαρά οξέα, λινολεϊκό και λινολενικό .

Η δομή των τριγλυκεριδίων είναι σχεδιασμένη κατά τέτοιο τρόπο ώστε να διευκολύνει την απορρόφηση των λιπιδίων με εστεροποίηση του παλμιτικού οξέος, του κυριότερου λιπαρού οξέος. Αυτό επιτρέπει στη λιπάση να υδρολύσει το παλμιτικό οξύ σε δύο μονογλυκερίδια που είναι ευκολότερα απορροφήσιμα από το ελεύθερο παλμιτικό οξύ.

Επιπρόσθετα με την αυξημένη απορρόφηση των λιπιδίων, η απορρόφηση των μετάλλων βελτιώνεται, διότι δεν υπάρχει το παλμιτικό οξύ που τα δεσμεύει. H καλή απορρόφηση των λιπιδίων και των μετάλλων από το μητρικό γάλα οφείλεται στην συνεχή επάρκεια της λιπάσης. Η λιπάση εμφανίζει διακυμάνσεις στο παστεριωμένο γάλα, εκ του γεγονότος ότι καταστρέφεται από τη θερμότητα της διαδικασίας της παστερίωσης.

Για να μιμηθούν την απορρόφηση των λιπιδίων  στο μητρικό γάλα, τα τροποποιημένα γάλατα  περιέχουν μεγαλύτερη ποσότητα των παθητικά απορροφούμενων λιπιδίων μέσης αλύσου (MCFA), από ότι το μητρικό. Αυτή η συμπλήρωση με MCFA μειώνει τη συνολική περιεκτικότητα σε LCFA στο γάλα αγελάδος σε σχέση με το μητρικό.

Απ΄όλα τα θρεπτικά συστατικά του μητρικού γάλακτος, τα λιπίδια αποτελούν το συστατικό με τις μεγαλύτερες διακυμάνσεις στη συγκέντρωση. Η περιεκτικότητα των λιπιδίων στο μητρικό γάλα αυξάνει κατά την χρονική πορεία του θηλασμού, ποικίλει μέσα στην ίδια μέρα, στην ίδια σίτιση αλλά και από μητέρα σε μητέρα. Η συνολική ποσότητα των λιπιδίων δεν επηρεάζεται από τη δίαιτα της μητέρας, παρόλο που μπορεί να σχετίζεται άμεσα με την μητρική εναπόθεση λίπους. Ανεξάρτητα όμως από την ποικιλομορφία ανάμεσα στις γυναίκες, η περιεκτικότητα του γάλακτος σε λιπίδια είναι κατάλληλη για τις διατροφικές ανάγκες του βρέφους σε όλη τη χρονική διάρκεια του θηλασμού.

Υδατάνθρακες: Οι υδατάνθρακες του μητρικού γάλακτος είναι κατά κύριο λόγο o δισακχαρίτης λακτόζη και, σε μικρή περιεκτικότητα ολιγοσακχαρίτες (GOS και FOS, δηλαδή γαλακτο- και φρουκτο-ολιγοσακχαρίτες). Μελέτες σε τελειόμηνα μωρά έδειξαν μη απορροφημένη λακτόζη στα κόπρανα βρεφών που θηλάζουν το οποίο θεωρείται φυσιολογικό φαινόμενο. Επίσης στη λακτόζη αποδίδεται η μαλακή υφή των βρεφικών κενώσεων, τα μη-παθογόνα βακτήρια στις βρεφικές κενώσεις αλλά και η βελτιωμένη απορρόφηση των μετάλλων. Οι ολιγοσακχαρίτες, συμβάλλουν στην άμυνα του οργανισμού των βρεφών αφού η δομή τους μιμείται υποδοχείς βακτηριακών αντιγόνων.

Μέταλλα και Ιχνοστοιχεία: Η συγκέντρωση του ασβεστίου και του φωσφόρου στο μητρικό γάλα είναι σχετικά σταθερή σε όλη τη διάρκεια του θηλασμού αλλά είναι σημαντικά χαμηλότερη από αυτή του τροποποιημένου γάλακτος αγελάδας, παρ’ όλα αυτά όμως λόγω της καλύτερης απορρόφησης τους από το μητρικό γάλα η εναπόθεση μετάλλων στα οστά είναι φυσιολογική. Στο μητρικό γάλα, τα μέταλλα συνδέονται με εύπεπτες πρωτεΐνες καθιστώντας την βιοδιαθεσιμότητά τους μεγαλύτερη από αυτή του αγελαδινού γάλακτος. Από μελέτη που είχε διάρκεια 8 χρόνια φάνηκε ότι τα βρέφη που είχαν θηλάσει, είχαν σημαντικά μεγαλύτερη οστική μάζα σε σχέση με αυτά που δεν είχαν θηλάσει και μάλιστα είχαν ακόμη καλύτερα αποτελέσματα τα παιδιά που είχαν θηλάσει πάνω από 3 μήνες.

Παρόλο που οι συγκεντρώσεις σιδήρου, ψευδαργύρου και χαλκού σταδιακά μειώνονται στη διάρκεια του θηλασμού, οι ανάγκες του βρέφους καλύπτονται πλήρως για τους πρώτους έξι μήνες της ζωής του παιδιού.

Βιταμίνες: Η περιεκτικότητα του μητρικού γάλακτος σε βιταμίνες  εξαρτάται άμεσα από την επάρκεια τους στην ίδια τη μητέρα. Έτσι η ανεπάρκεια βιταμινών του γάλακτος αποκαθίσταται με χορήγηση συμπληρώματος στη μητέρα.

Πιθανή ανεπάρκεια βιταμινών σε βρέφος που θηλάζει:

Οι μητέρες που ακολουθούν χορτοφαγική δίαιτα, μπορεί να εμφανίσουν ανεπάρκεια της υδατοδιαλυτής βιταμίνης-Β12 με αποτέλεσμα χαμηλά επίπεδά της και στο μητρικό γάλα. Αυτές οι μητέρες πρέπει να λαμβάνουν συμπληρώματα διατροφής ή τροφές εμπλουτισμένες σε βιτ-Β12, όπως μαγιά, νηφάδες δημητριακών, υποκατάστατα κρέατος ή διάφορα εναλλακτικά γάλατα.

Η ανεπάρκεια της Βιταμίνη Κ είναι συχνή στα νεογέννητα. Οφείλεται στη χαμηλή περιεκτικότητα σε βιτ-Κ στο μητρικό γάλα, στην όχι καλή παραγωγή βιτ-Κ από το ανώριμο ήπαρ του νεογνού, στην απουσία βακτηριακής χλωρίδας που παράγει βιτ-Κ καθώς και στην μικρή μεταφορά βιτ-Κ από τον πλακούντα προς το έμβρυο. Στο θηλάζον βρέφος η συγκέντωση στο πλάσμα όλων των παραγόντων που εξαρτώνται από την βιτ-Κ είναι περίπου το 20% από τις τιμές των ενηλίκων. Για το λόγο αυτό η προφυλακτική χορήγηση Βιτ-Κ αμέσως μετά τη γέννηση προλαβαίνει την αιμοραγική νόσο των νεογνών.

Η συγκέντρωση της βιτ-D στο μητρικό γάλα είναι χαμηλή. Για το λόγο αυτό συστήνεται στα αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη καθώς και στα βρέφη που  τρέφονται με συμπλήρωμα αλλά δεν λαμβάνουν ικανή ποσότητα σε βιτ-D, η χορήγηση συμπληρώματος βιτ-D.

Η υπάρχουσα διεθνώς σύσταση για το μητρικό γάλα περιλαμβάνει, αποκλειστική σίτιση για τους πρώτους έξι μήνες της ζωής των βρεφών,  αλλά και για το  δεύτερο εξάμηνο της ζωής συγχρόνως με τις στερεές τροφές…