(το άρθρο αυτό είναι γραμμένο για να το διαβάσουν συνάδελφοι γιατροί και κυρίως Παιδίατροι)

Ίσως τα πράγματα να ήταν πάντα έτσι. Δεν ξέρω, εγώ βλέπω ή μπορώ να δω μόνο την εποχή μου, ενώ την άλλη την παλαιότερη, μπορώ μόνο να την φαντάζομαι, να την υποθέτω.

Δεν νομίζω πάντως ότι στον ίδιο βαθμό παλαιότερα, το χρήμα καθόριζε τη ζωή των ανθρώπων.

Ήταν  τότε πιο ρομαντική η εποχή και στο πλαίσιο αυτό οι άνθρωποι ήταν περισσότερο προσεκτικοί, ιδιαίτερα  σε θέματα εκμετάλευσης της ανθρώπινης ζωής και του ανθρώπινου πόνου.

Δεν χρονοτριβώ και μπαίνω άμεσα στο θέμα.

Ένα θέμα που το γνωρίζω αρκετά καλά και  έχω καταναλώσει μεγάλο μέρος από την επιστημονική μου δραστηριότητα, σ’αυτό.

Μία  από τις σημαντικότερες στρατηγικές για την αντιμετώπιση της εξάπλωσης της φυματίωσης, διεθνώς, ήταν και είναι η μείωση, κατά το δυνατόν, του αριθμού των ενηλίκων φυματικών, που είναι οι κύριοι υπεύθυνοι για τη διασπορά  της νόσου.

Η στρατηγική αυτή περιελάμβανε την χορήγηση χημειοπροφύλαξης με Ισονιαζίδη, επί 9 μήνες , σε όλα τα άτομα ηλικίας έως 30 ετών, που είχαν μολυνθεί από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, δεν είχαν όμως αναπτύξει νόσο.

Η δευτερογενής αυτή χημειοπροφύλαξη δεν εφαρμόζεται στα μεγαλύτερα των 30 ετών άτομα, ένεκα του γεγονότος ότι πάνω από αυτή την ηλικία οι κίνδυνοι από την ηπατοτοξοκότητα της Ισονιαζίδης είναι μεγαλύτεροι από το όφελος που προκύπτει από τη χορήγησή της.

Η ανάπτυξη φυματίωσης μετά από μόλυνση με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης  ποικίλει ανάλογα με την ηλικία (τα παιδιά είναι πιο ευάλωτα), την κατάσταση της γενικότερης υγείας του ατόμου, την ύπαρξη, δηλαδή άλλου υποκείμενου νοσήματος, την κατάσταση θρέψης κ.ά.  Η μεταπρωτοπαθής αυτή νόσος αναπτύσσεται συνήθως εντός του πρώτου 6μήνου ή στο 12μηνο από τη στιγμή της μόλυνσης (ενωρίτερα στα παιδιά) .

Εξ ίσου όμως σημαντικό  με τη μεταπρωτοπαθή νόσο είναι και το γεγονός ότι ένα άτομο που δεν ανέπτυξε στο παραπάνω χρονικό διάστημα φυματίωση, έχει εφ’όρου ζωής τον κίνδυνο να αναπτύξει φυματίωση σε ποσοστό 5-8%(αναζωπύρωση πρωτοπαθούς φυματίωσης).

Η δευτερογενής εννεάμηνη χημειοπροφύλαξη με INH όταν διαπιστωθεί η μόλυνση, προσφέρει προστασία μεγαλύτερη από 65%, με την προϋπόθεση όμως ότι η συμμόρφωση του ατόμου  είναι πολύ καλή και πιο συγγεκριμένα, θα  έχει λάβει τουλάχιστον το 75% των δόσεων του φαρμάκου που αναλογεί στο εννεάμηνο. Η συμμόρφωση αυτή, είναι πολύ δύσκολο να εφαρμοσθεί, ιδιαίτερα επί εφήβων, όπου η μόνιμη αντίρηση είναι «αφού είμα καλά, γιατί να παίρνω φάρμακα»

Πολλές χώρες, με οδηγία του ΠΟΥ, εφαρμόζουν σύστημα DOTS ( καθημερινή χορήγηση του φαρμάκου υπό άμεση επίβλεψη. Κάτι σαν τη νοσηλεία στο σπίτι). Το σύστημα όμως αυτό είναι ιδιαίτερα δαπανηρό, αν ληφθεί υπόψιν ότι σε αναπτυσσόμενες  περιοχές του πλανήτη, κάποιες φορές, ένα αυτοκίνητο θα πρέπει να διανύσει πολλά χιλιόμετρα μέσα στην έρημο, για να δώσει ο επισκέπτης υγείας το φάρμακο σε έναν ασθενή.

Μόνιμη επιδίωξη του ΠΟΥ, αποτελούσε   η δημιουργία βραχύτερων θεραπευτικών σχημάτων με στόχο την καλύτερη συμμόρφωση των ασθενών που εφαρμόζουν  αγωγή  με δική τους ευθύνη, αλλά και τη μείωση του κόστους στις περιπτώσεις εφαρμογής DOTS.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι δευτερογενή χημειοπροφύλαξη εφαρμόζουν εκατομμύρια άνθρωποι κάθε χρόνο,  ιδιαίτερα πολίτες ανεπτυγμένων χωρών, ένεκα του γεγονότος ότι η πιθανότητα δεύτερης μόλυνσης στις χώρες αυτές, είναι περιορισμένη και άρα η χημειοπροφύλαξη πιο αποτελεσματική. Αντίθετα σε αναπτυσσόμενες χώρες, την επομένη της διακοπής της χημειοπροφύλαξης, το άτομο μπορεί να επαναμολυνθεί. Παρά ταύτα η αξία της δευτερογενούς προφύλαξης  δεν μειώνεται και καταναλώνονται εκατομμύρια δισκίων ισονιαζίδης κάθε μέρα.

Τον Αύγουστο του 2007 δημοσιεύθηκε στο Clinical Infectious Diseases, μελέτη μας που διενεργήθηκε από το Ιατρείο Φυματίωσης της Β’ Παιδιατρικής Κλινικής του  Πανεπιστημίου Αθηνών, με τίτλο : The effectiveness of a 9-month Regimen of isoniazid alone vs 3 and 4 Month of Isoniazide plus Rifampicin for treatment of Latent Tuberculosis Infection in Children. Results of an 11-year Randomized Study.
Nikos P Spyridis et al.
2^nd Demartment of Pediatrics.  Athens University, School of Medicine, “P.A.kyriakou” Children’s Hospital, Athens- Greece.

Στη μελέτη αυτή που διενεργήθηκε από το 1995 έως το 2005, με τυχαία επιλογή παιδιατρικών ασθενών,  συγκρίθηκαν αρχικά δύο σχήματα, INH επί 9 μήνες με ΙΝΗ+RIF επί  4 μήνες (232 και 238 ασθενείς, αντίστοιχα) και από το το 1999 έως το 2002 συγκρίθηκαν τα σχήματα, INH-RIF επί 4 μήνες με INH-RIF επί 3 μήνες(236 και 220 ασθενείς αντίστοιχα).

Οι ασθενείς ήταν ηλικίας από 0-14 ετών, εμφάνιζαν θετική φυματινοαντίδραση, φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα, ενώ δεν υπήρχαν κλινικές εκδηλώσεις ή ευρήματα ενεργού φυματίωσης.

Οι ασθενείς ελάμβαναν τα φάρμακα με ευθύνη των γονέων τους και η συμμόρφωση στις οδηγίες γινόταν με τον έλεγχο ανά μήνα της παρουσίας των χορηγούμενων φαρμάκων σε απορροφητικές ταινίες εμβαπτισμένες στα ούρα του ασθενούς. Τις ταινίες λαμβάναμε ταχυδρομικά σε προπληρωμένο φάκελο. Ο κάθε ασθενής ήταν εφοδιασμένος με αριθμό φακέλων ίσον με τους μήνες της προβλεπόμενης θεραπείας. Δεν γνώριζαν το ρόλο αυτών των φακέλων με τις εμβαπτιζόμενες ταινίες που ταχυδρομούσαν .

Τη συμμόρφωση τη βαθμολογούσαμε με βάση τη συνέπεια αποστολής των φακέλων, από τον έλεγχο της παρουσίας των φαρμάκων στις ταινίες, από τη συνέπεια στα προγραμματισμένα ραντεβού για ακτινολογικό έλεγχο  στη διάρκεια της αγωγής και στο τέλος αυτής.

Η αποτελεσματικότητα της αγωγής διαπιστωνόταν με τις ακτινογραφίες θώρακα και με τηλεφωνική επικοινωνία με τους γονείς, για τυχόν εμφάνιση κλινικών εκδηλώσεων.

Τις ανεπιθύμητες ενέργειες από τα φάρμακα ελέγχαμε κλινικά και όχι με βιοχημικές εξετάσεις , έχοντας τεκμηριωμένη τη γνώση ότι η ηπατοτοξικότητα της INH αλλά και του συνδυασμού ΙΝΗ+RIF, είναι σχεδόν ανύπαρκτη σε παιδιά.

Περιληπτικά. Βρέθηκε ότι τα σχήματα διάρκειας 3 και 4 μηνών πλεονεκτούσαν στατιστικά έναντι του 9μηνου σε ότι αφορά στη συμμόρφωση, ενώ κανένας ασθενής από τις τρεις ομάδες δεν εμφάνισε φυματίωση κατά την πολυετή παρακολούθηση ( 3-11χρόνια) ή εκδηλώσεις μη ανοχής των φαρμάκων.

Σχόλια

Τα στοιχεία της μελέτης μας που έδωσα παραπάνω έχουν ως στόχο να δείξουν πόσο καλά σχεδιασμένη ήταν, χωρίς κενά και αβλεψίες, μακροχρόνια και κοπιώδης. Αυτό φαίνεται άλλωστε και από το συντελεστή απήχησης του περιοδικού που τη δημοσίευσε, που είναι από τους μεγαλύτερους.

Την 3μηνη αυτή χημειοπροφύλαξη εφάρμοσε  η Μ.Βρεττανία, η Νοτιοαφρικανική Ένωση, καθώς και άτυπα,    άλλες  Ευρωπαϊκές χώρες, ενώ σε μικρό χρονικό διάστημα από τη στιγμή της δημοσίευσης, η μελέτη έλαβε σημαντικό αριθμό βιβλιογραφικών αναφορών(Citations).

Ξαφνικά, μερικούς μήνες μετά, όλα σίγησαν, κατά περίεργο τρόπο και κυρίως το FDA, CDC, WHO και άλλα θεσμικά όργανα της Παγκόσμιας Υγείας.

Σύντομα φάνηκε ότι κάτι άλλο συνέβαινε το οποίο αντιμαχόταν η μελέτη μας.

Επρόκειτο για τη Rifapentine, παράγωγο της Ριφαμπικίνης, το οποίο παρασκεύασε μεγάλη Φαρμακευτική Εταιρεία και το φάρμακο βρισκόταν στο στάδιο των δοκιμών, όμως αργούσαν τα αποτελέσματα και στην πολυκεντρική μελέτη της, δεν περιελάμβανε παιδιά. Πλεονέκτημα του φαρμάκου, σύμφωνα με την Εταιρεία, η χορήγηση μία φορά την εβδομάδα συγχρόνως με Ισονιαζίδη, υπό επίβλεψη, ενώ η ομάδα control( INH επί 9 μήνες, χωρίς επίβλεψη).

Οκτώ χρόνια μετά τη δημοσίευση της μελέτης μας ( January 2015), δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα  σε παιδιά, στο JAMA Pediatrics.

Γράφει λοιπόν η κυρία Elsa Vilarino, MD,PMH,From the Centers for Disease control and Prevention(CDC) Atlada, Georgia, and Colleagues ( η πρώτη των συγγραφέων) : Με τις 12 εβδοβαδιαίες δόσεις, τα παιδιά εφαρμόζουν τη θεραπεία που είναι άριστα ανεκτή και με καλά αποτελέσματα σε ότι αφορά στην αντιμετώπιση της Φυματ. Μόλυνσης και με τον τρόπο αυτό ελπίζουμε ότι θα μειωθεί το reservoir από το οποίο στο μέλλον θα προκύψουν οι περιπτώσεις ενεργού φυματίωσης.

Ο Dr Ben J Marais από τo Childrens Hospital at Westmead, Sydney Australia, όπου βρίσκεται με μεταγραφή από την Νότια Αφρική , κορυφαίος στον κόσμο σε θέματα φυματίωσης της παιδικής ηλικίας,γράφει σε ένα editorial.

Η μελέτη περιέχει μία γενίκευση διότι δεν περιλαμβάνει παιδιά μικρότερα των 2 ετών, καθώς και παιδιατρικούς ασθενείς με AIDS.  Οι δύο παραπάνω ομάδες είναι αυξημένου κινδύνου για ανάπτυξη φυματίωσης και είναι απαραίτητο να ελεγχθεί η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου και του σχήματος, πριν λάβουν έγκριση.  Πέραν τούτου, συνεχίζει ο Dr marais, η Rifapentine δεν είναι διαθέσιμη εκτός των συνόρων  των ΗΠΑ και εκτός τούτου δεν κυκλοφορεί σε φιλική στα παιδιά μορφή, αλλά σε επικαλλυμένα δισκία που πρέπει να σπάσουν και να δοθούν στα παιδιά μέσα σε τροφή.

Αυτά φίλοι μου από ένα θεσμικό φορέα, το CDC, που υποτίθεται ότι βρίσκεται μακριά από σκοπιμότητες, συναλλαγή και διαπλοκές και ανέλαβε διά μέσου των επιστημόνων του, να διαφημίσει ένα φάρμακο, αγνοώντας οτιδήποτε άλλο υπάρχει σχετικά με το θέμα της δευτερογενούς χημειοπροφύλαξης.. Ένα φορέα που «εφαρμόζει κατά γράμμα» την οδηγία του ΠΟΥ προς τους ερευνητές που λέει: Προσοχή. Μην κρύβετε  μελέτες, μην δημοσιεύετε μελέτες που μπορεί να παραπλανήσουν, μην δημοσιεύετε μελέτες με παραποιημένα στοιχεία, μην παραλείπετε σκόπιμα μελέτες που έρχονται σε αντίθεση ή ακυρώνουν τη δική σας. Και τέλος να είσαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί όταν υποβάλλονται στο περιοδικό σας μελέτες που χρηματοδοτήθηκαν από φαρμακευτικές εταιρείες και αφορούν σε φάρμακο παραγωγής τους.

Αγαπητοί Φίλοι και Συνάδελφοι.

Χάλασε, που λέει ο Λαός, ο κόσμος. Η ανέντιμη συμπεριφορά, αν πρόκειται για οικονομικά συμφέροντα, έχει φθάσει σε δισθεώρητα ύψη σε βαθμό που αυτό που λέγαμε « η υγεία είναι το μέγιστο αγαθό», είναι πλέον σχήμα λόγου. Το μέγιστο αγαθό είναι το χρήμα, σε βαθμό που στο μέλλον δεν θα λέμε «τι κάνεις», αλλά «πόσα βγάζεις».

Δεν γράφω όλα τα κουραστικά παραπάνω για να υποστηρίξω ότι αδικηθήκαμε οι συμμετέχοντες στη μελέτη μας, ούτε θέλαμε εύσημα γιαυτό που κάναμε.

Τα γράφω για να επισημάνω για μια ακόμη φορά ότι οφείλουμε να είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί στα μηνύματα που στέλνουν οι σειρήνες και να κάνουμε μια πιο καλή επεξεργασία πριν εφαρμόσουμε κάτι στους ασθενείς μας.

Πάντα να βλέπουμε με λίγη καχυποψία ότι μας προσφέρουν και πάντα να θυμόμαστε ότι «αποτελούμε το τελευταίο οχυρό που πρστατεύει την υγεία των τρυφερών πλασμάτων, των παιδιών μας»

* Δείτε και το σχετικό άρθρο του 2012 με τίτλο «Βραχύ σχήμα χημειοπροφύλαξης για λανθάνουσα φυματιώδη μόλυνση( LTBI)“

Ίσως τα πράγματα να ήταν πάντα έτσι. Δεν ξέρω, εγώ βλέπω ή μπορώ να δω μόνο την εποχή μου, ενώ την άλλη την παλαιότερη, μπορώ μόνο να την φαντάζομαι, να την υποθέσω.

Δεν νομίζω πάντως ότι στον ίδιο βαθμό παλαιότερα, το χρήμα καθόριζε τη ζωή των ανθρώπων…