Το κείμενο αυτό του κυρίου Χατζή, που σχετίζεται με τις άπνοιες αποφρακτικού τύπου στα παιδιά, απευθύνεται κυρίως σε Παιδιάτρους και περιλαμβάνει και ακραίες-σπάνιες καταστάσεις που πιθανόν να τρομοκρατήσουν κάποιους γονείς, χωρίς ιατρικές γνώσεις. Οι συνήθεις αποφρακτικές άπνοιες, οι οποίες είναι και οι καθημερινές και συχνές, αντιμετωπίζονται εύκολα, χωρίς προβλήματα, με αφαίρεση των αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων.

Ορισμός αποφρακτικής άπνοιας ύπνου:

Είναι η διαταραχή της αναπνοής στη διάρκεια του ύπνου, που χαρακτηρίζεται είτε από παρατεταμένη μερική απόφραξη των ανωτέρων αεροφόρων οδών ή και από διαλείπουσα πλήρη απόφραξη, με αποτέλεσμα τη διακοπή του φυσιολογικού αερισμού και συνέπεια τη διαταραχή του φυσιολογικού ύπνου.

Ποια είναι τα χαρακτηριστικά συμπτώματα της αποφρακτικής άπνοιας ύπνου:

Στα συμπτώματα συμπεριλαμβάνονται το νυκτερινό ροχαλητό (συνοδευόμενο συνήθως από διαλείπουσα παύση της αναπνοής ή μυκηθμούς ή σπάνια σπασμωδική αναπνοή), άστατο ύπνο και πολλαπλές επιπτώσεις στην καθημερινή συμπεριφορά. Ημερήσια υπνηλία μπορεί να συνυπάρχει αν και είναι πιο συχνή στους ενήλικες.

Ποιες είναι οι επιπλοκές της αποφρακτικής άπνοιας ύπνου:

Αυτές είναι οι νευρογνωσιακές διαταραχές και οι διαταραχές της συμπεριφοράς, η στασιμότητα βάρους και η πνευμονική καρδία στις πολύ σοβαρές περιπτώσεις.

Ποια είναι τα κύρια αίτια της αποφρακτικής άπνοιας ύπνου:

Είναι η υπερτροφία αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων, η παχυσαρκία, οι κρανιοπροσωπικές δυσοστώσεις και οι νευρομυίκες παθήσεις.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ:

Η αποφρακτικής άπνοιας ύπνου (ΑΑΥ) θα πρέπει διαχωριστεί από το πρωτοπαθές ροχαλητό (ΠΡ), που ορίζεται ως θορυβώδης αναπνοής χωρίς απόφραξη ή συχνές αφυπνίσεις ή διαταραχή της ανταλλαγής των αερίων. Όμως η διάκριση ανάμεσα στο ΠΡ και την ΑΑΥ είναι δυσχερής, γι’ αυτό και δεν έχει μελετηθεί επαρκώς ως αυτόνομη οντότητα.

Ηλικιακή κατανομή:

ΑΑΥ συμβαίνει σ’ όλες τις ηλικίες, από τα νεογνά μέχρι την εφηβεία. Πιστεύεται ότι είναι πιο συχνή στην προσχολική ηλικία λόγω του μέγιστου μεγέθους των αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων σε σχέση και με τις διαστάσεις των ανωτέρων αεροφόρων οδών σε αυτήν την ηλικία.

Όμως στην πραγματικότητα η κατανομή είναι ίδια για όλες τις ηλικίες, περίπου 2%. Αντίθετα το πρωτοπαθές ροχαλητό είναι λίγο πιο συχνό, περίπου 3%.

Ποιες είναι οι κυριότερες επιπλοκές της αποφρακτικής άπνοιας ύπνου:

Η ΑΑΥ, εφ’ όσον δεν αντιμετωπιστεί, μπορεί να έχει ως συνέπεια σοβαρές επιπλοκές, όπως στασιμότητα βάρους, πνευμονική καρδία και ψυχοκινητική καθυστέρηση. Οι επιπλοκές αυτές πλέον δεν παρατηρούνται λόγω έγκαιρής διάγνωσης και άμεσης αντιμετώπισης. Ασυμπτωματική πνευμονική ή συστηματική υπέρταση ακόμη παρατηρείται σε καθυστερημένη αντιμετώπιση. Τα παιδιά με ΑΑΥ έχουν μεγάλη πιθανότητα να παρουσιάσουν νευρογνωσιακά προβλήματα, όπως μαθησιακές δυσκολίες, διαταραχές συμπεριφοράς και ελαττωμένη προσοχή σε συνδυασμό με υπερκινητικότητα. Σε ακραίες καταστάσεις έχουν ακόμη περιγραφεί και παιδιά με οξεία καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια (οξύ πνευμονικό οίδημα), που αν δεν αντιμετωπιστεί δραστικά μπορεί να οδηγήσει ακόμη και στο θάνατο.

Πώς διαγιγνώσκεται η αποφρακτική άπνοια ύπνου:

Η διάγνωση της ΑΑΥ βασίζεται στο ιστορικό και την κλινική εξέταση, την οπτικοακουστική καταγραφή, την σφυγμική οξυμετρία και την πολύ-υπνογραφία (μελέτη της αναπνοής στη διάρκεια του ύπνου).

Με τη διάγνωση αποσκοπούμε: (1) στον εντοπισμό των ασθενών με υψηλό κίνδυνο για επιπλοκές (2) στην αποφυγή άσκοπων επεμβάσεων και (3) στον εντοπισμό ασθενών που μπορεί να παρουσιάσουν επιπλοκές μετά την αμυγδαλεκτομή και την αδενοτομή.

Ιστορικό και κλινική εξέταση:

Σε κάθε επίσκεψη στον Παιδίατρο η ερώτηση «αν το παιδί ροχαλίζει ή έχει θορυβώδη αναπνοή στον ύπνο» θα πρέπει να αποτελεί μέρος του ιστορικού. Αν αναφέρεται τέτοιο εύρημα θα πρέπει περαιτέρω να διερευνάται ως προς τον τύπο της αναπνοής, τις άπνοιες, την ποιότητα του ύπνου, την υπνηλία, τη νυκτερινή ενούρηση, την κυάνωση, την ημερήσια υπνηλία, διαταραχές προσοχής και συμπεριφοράς.

Η κλινική εξέταση συνήθως είναι φυσιολογική. Αν όμως υπάρχει υπερτροφία αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων, ερευνάται αν η αναπνοή γίνεται με το στόμα συνεχώς ανοικτό, αν υπάρχει ρινική απόφραξη με το χαρακτηριστικό αδενοειδές προσωπείο και ένρινη ομιλία. Σπανιότερα μπορεί να συνυπάρχει συστηματική και πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, δυστροφία ή παχυσαρκία.

Πολύ-υπνογραφία (μελέτη της αναπνοής στη διάρκεια του ύπνου)

Είναι η μόνη διαγνωστική μέθοδος που μπορεί να εκτιμήσει ποσοτικά την αναπνευστική διαταραχή και τη διαταραχή του ύπνου που προκαλεί η αποφρακτική άπνοια. Με βάση τα αποτελέσματα της εξέτασης γίνεται η διαφορική διάγνωση ανάμεσα στο πρωτοπαθές ροχαλητό και την ΑΑΥ και κρίνεται η αναγκαιότητα της χειρουργικής αντιμετώπισης της ΑΑΥ.

Αμυγδαλεκτομή και αδενοτομή

Αποτελεί την πιο συνήθη θεραπεία της ΑΑΥ όταν η αιτία είναι η υπερτροφία αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων, πάντοτε μαζί, γιατί εξασφαλίζει σε μεγαλύτερο ποσοστό την εξάλειψη της ΑΑΥ στα παιδιά χωρίς όμως άλλο υποκείμενο νόσημα. Επιπρόσθετα στα παιδιά με παχυσαρκία σαφώς μειώνει τα συμπτώματα, οπότε ούτως ή άλλως αποτελεί την πρώτη θεραπευτική επιλογή.

Άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές

Όχι συχνές επιπλοκές είναι η αναπνευστική καταστολή από την αναισθησία, ο πόνος, αιμορραγία και αδυναμία κατάποσης. Ακόμη πιο σπάνιες επιπλοκές είναι η επιδείνωση της απόφραξης των ανωτέρων αεροφόρων οδών από τοπικό οίδημα και σπανιότατα οξύ πνευμονικό οίδημα λόγω απόφραξης των αεραγωγών.

Οι παραπάνω επιπλοκές είναι πιο πιθανό να συμβούν σε παιδιά με υψηλούς παράγοντες κινδύνου, όπως καθυστερημένη αντιμετώπιση, δυστροφία ή παχυσαρκία, πνευμονική καρδία ή υποκείμενο νόσημα (νευρομυοπάθεια ή κρανιοπροσωπική δυσόστωση). Τα παιδιά αυτά θα πρέπει μετεγχειρητικά να νοσηλεύονται τουλάχιστον για ένα 24ωρο και να παρακολουθούνται συνεχώς με σφυγμική οξυμετρία.

Συνεχής θετική πίεση αεραγωγών (CPAP)

Σε ασθενείς με αντένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση, μικρή υπερτροφία αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων ή επιμένουσα μετεγχειρητικά ΑΑΥ, εναλλακτικά εφαρμόζεται η Συνεχής Θετική Πίεση Αεραγωγών (CPAP). Όμως η αντιμετώπιση αυτή έχει το μειονέκτημα ότι δεν αίρει την αιτία όπως η χειρουργική επέμβαση και η χρήση της θα πρέπει να είναι συνεχής κατά τη διάρκεια του ύπνου.

Η τεχνική της συνίσταται στην παροχή μιας συνεχούς ροής αέρα διαμέσου μιας ρινικής προσωπίδας, που οδηγεί σε διατήρηση ανοικτών των αεροφόρων οδών και αύξηση της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας των πνευμόνων. Η πίεση τιτλοποιείται σε κάθε ασθενή με κριτήριο τη διατήρηση σταθερού του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης με οξυγόνο.

Άλλες θεραπευτικές μέθοδοι

Συμπληρωματικά ή εναλλακτικά με τα παραπάνω συνιστάται η διαβίωση του παιδιού σε καθαρό περιβάλλον χωρίς καπνό από τσιγάρα ή άλλους ατμοσφαιρικούς ρύπους, απομάκρυνση από αλλεργιογόνα, θεραπεία συνυπάρχουσας ρινίτιδας και στα παχύσαρκα παιδιά απώλεια βάρους χωρίς όμως καθυστέρηση της οριστικής θεραπείας.

Σπανίως χορηγείται οξυγόνο κατά τη διάρκεια του ύπνου για την αντιμετώπιση της υποξαιμίας, που προκαλεί η ΑΑΥ καθ’ όσον ούτε την απόφραξη αίρει, ούτε τις συνέπειες από αυτήν θεραπεύει, όπως την αύξηση του έργου της αναπνοής και τη διαταραχή του ύπνου. Επί πλέον μπορεί να επιδεινώσει τον υποαερισμό λόγω άρσης του ερεθίσματος της υποξαιμίας.

Τέλος ειδικές χειρουργικές τεχνικές έχουν χρησιμοποιηθεί για τις περιπτώσεις που δεν απαντούν στις παραπάνω θεραπείες, όπως είναι η σταφυλο-φαρυγγο-υπερωϊο-πλαστική και η κρανιοπροσωπική πλαστική καθώς και σε πολύ σοβαρές καταστάσεις η τραχειοστομία.

Παρακολούθηση παιδιών μετά από χειρουργική αντιμετώπιση

Μετεγχειρητικά όλα τα παιδιά θα πρέπει να παρακολουθούνται για την εκτίμηση του αποτελέσματος της χειρουργικής επέμβασης καθ’ όσον μερικά από αυτά, ειδικά οι πολύ σοβαρές δυσπλασίες προσώπου, μπορεί να πρέπει να συνεχίσουν την εφαρμογή του CPAP στη διάρκεια του ύπνου. Κατάλληλος χρόνος για πλήρη μετεγχειρητικό (αναπνευστικό, καρδιολογικό, νευρολογικό) έλεγχο είναι οι 4 με 6 εβδομάδες.

Κατευθυντήριες οδηγίες

Φυσιολογικά παιδιά > 1 έτους) με ΑΑΥ, που οφείλεται σε υπερτροφία αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων ή και σε παχυσαρκία, αλλά δεν είναι σε καρδιακή και αναπνευστική ανεπάρκεια, θα πρέπει να ελέγχονται για ροχαλητό από το θεράποντα Παιδίατρο.

Αν παρουσιάζουν ροχαλητό θα πρέπει αυτό να διερευνάται περαιτέρω για την ακριβή διάγνωση και αντιμετώπιση.

Παιδιά με υποκείμενες παθήσεις, που προδιαθέτουν σε ΑΑΥ, έχουν υψηλό κίνδυνο επιπλοκών και θα πρέπει να ελέγχονται από Ειδικά Κέντρα για εκτίμηση της βαρύτητας και καθορισμό της θεραπείας.

Παιδιά με ΑΑΥ σε καρδιακή και αναπνευστική ανεπάρκεια θα πρέπει να θεωρούνται ως επείγοντα και να αντιμετωπίζονται άμεσα ακόμη και στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για σταθεροποίηση και περαιτέρω προώθηση για συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση.

Με εξαίρεση την τελευταία περίπτωση, η μελέτη της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου αποτελεί τη μέθοδο επιλογής για την ακριβή διάγνωση της ΑΑΥ και την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Στα περισσότερα παιδιά η αμυγδαλεκτομή και αδενοτομή (πάντα σε συνδυασμό) αποτελούν τη θεραπεία εκλογής της ΑΑΥ, που οφείλεται σε υπερτροφία αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων.

Η εφαρμογή του CPAP ενδείκνυται σε παιδιά με ΑΑΥ που οφείλεται σε ανατομικές κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, στις οποίες έχει γίνει ή πρόκειται να γίνει χειρουργική διόρθωση. Η αποτελεσματικότητα από τη χειρουργική ή συνδυασμένη αντιμετώπιση θα πρέπει να επανεκτιμάται κατά τακτά χρονικά διαστήματα.

Το κείμενο αυτό του κυρίου Χατζή, που σχετίζεται με τις άπνοιες αποφρακτικού τύπου στα παιδιά, απευθύνεται κυρίως σε Παιδιάτρους…