Ο Βάκιλος Calmette-Guerin (BCG) είναι ζωντανό στέλεχος μυκοβακτηριδίου Bovis που χρησιμοποιήθηκε από τους Calmette  και Guerin για τη δημιουργία εμβολίου κατά της φυματίωσης και άλλων μυκοβακτηριδιακών λοιμώξεων. Το στέλεχος εξασθένησε με σειρά 70 περίπου ανακαλλιεργειών κατά τη διάρκεια 10 ετών και το εμβόλιο που προέκυψε  χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά πριν από 90 χρόνια (1921). Αυτή τη στιγμή παραμένει ως το μοναδικό εμβόλιο κατά της φυματίωσης διεθνώς, μια και δεν υπάρχει αυτή τη στιγμή ένα εμβόλιο κατά της φυματίωσης περισσότερο ασφαλές και αποτελεσματικό.

Οφείλουμε να δεχθούμε και να αναγνωρίσουμε την προσφορά του εμβολίου BCG  στην ανθρωπότητα, με όλα τα μειονεκτήματα και τις αδυναμίες που προκύπτουν από τις ανεπιθύμητες ενέργειες και την μη σταθερή προστασία την οποία προσφέρει. Ίσως όμως αδικούμε ένα εμβόλιο που παρασκευάσθηκε πριν από ένα αιώνα, όταν το βλέπουμε με τις απαιτήσεις που έχουμε από ένα εμβόλιο σήμερα. Είναι γεγονός ότι με όλα τα στοιχεία που διαθέτουμε σήμερα για το εμβόλιο BCG εάν το 2011 «ζητούσε» έγκριση για να περιληφθεί στο πρόγραμμα εμβολιασμών του ΠΟΥ δεν θα την έδιναν οι διεθνείς οργανισμοί, οι επιστημονικές ενώσεις και οι θεσμικοί φορείς που ασχολούνται με την υγεία.

Η αντίδραση του ξενιστή στην προσβολή από μυκοβακτηρίδια (φυματίωσης, περιβαλλοντικά ή BCG), είναι η παραγωγή μιας αμυντικής θωράκισης την οποία χαρακτηρίζει η μεταβλητότητα σε ότι αφορά το μέγεθος. Η ανοσολογική απήχηση  σε κάθε νέα φυσική μόλυνση επηρεάζεται από άπειρους παράγοντες  όπως η ηλικία, οι συνθήκες διαβίωσης, ο επιπολασμός από άλλα λοιμώδη νοσήματα, τα κακοήθη νοσήματα, τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, οι συγγενείς ανεπάρκειες του ανοσοποιητικού και ακόμη η επίκτητη ανοσοανανεπάρκεια  και τέλος το φορτίο της φυματίωσης και ο επιπολασμός από άτυπα μυκοβακτηρίδια. Πρόκειται συνεπώς για μία ασταθή άμυνα, είτε αυτή αποκτήθηκε από φυσική μόλυνση είτε από εμβολιασμό.

Η διάρκεια της προστασίας από το BCG κυμαίνεται και σύμφωνα με μελέτες διαρκεί περίπου 10-15 χρόνια, χωρίς αυτή να είναι σταθερή  σε ότι αφορά την επάρκεια σε όλο αυτό το χρονικό διάστημα. Υπάρχει μελέτη όπου αυτή την προστασία  την προσδιορίζει σε 50 χρόνια. Αυτές όμως οι μελέτες χαρακτηρίζονται από έλλειψη συνεκτίμησης άλλων παραγόντων που διαφεύγουν. Για παράδειγμα δεν μπορεί να εκτιμηθεί  η προστασία που προσφέρεται σε κάθε περίπτωση λανθάνουσας φυματιώδους λοίμωξης, δεδομένης της χημειοπροφύλλαξης που χορηγείται  σε εμβολιασμένα άτομα που αποδεδειγμένα έχουν υποστεί και φυσική μόλυνση.

Η αποτελεσματικότητα του BCG φαίνεται ότι εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, κυρίως όμως από τη ανοσολογική κατάσταση του εμβολιαζόμενου, από την έκθεση σε κάθε είδους μυκοβακτηρίδια πριν από τον εμβολιασμό και πιθανόν  από την δυναμικότητα του στελέχους του μυκοβακτηριδίου Bovis που περιέχεται στο κάθε εμβόλιο.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, τα νεογνά που δεν έχουν εκτεθεί σε περιβαλλοντικά μυκοβακτηρίδια ωφελούνται περισσότερο από το BCG, όμως αυτή η βοήθεια πιθανόν επηρεάζεται αρνητικά αυτό το γεγονός ότι δεν διαθέτουν ώριμο ανοσοποιητικό σύστημα.

Δεδομένου ότι η προστασία μειώνεται από το μέγεθος  του επιπολασμού με άτυπα μυκοβακτηρίδια, όπου κατά τεκμήριο και το φορτίο της φυματίωσης είναι μεγαλύτερο, μπορούμε να υποθέσουμε ότι πληθυσμοί οι οποίοι έχουν ανάγκη μεγαλύτερης προστασίας από το BCG, τελικά βοηθούνται λιγότερο.

Τέλος σε ότι αφορά  το στέλεχος του M.Bovis και την επεξεργασία που αυτό έχει υποστεί, θεωρείται ότι οι μικρές διαφορές που υπάρχουν μεταξύ των διαφόρων εμβολίων δεν είναι  δυνατόν να οδηγήσουν σε μεγάλες αποκλίσεις  της προστασίας που προσφέρεται. Ίσως μεθοδολογικές διαφορές των διαφόρων μελετών, είναι αυτές που οδηγούν στην άποψη ότι τα διάφορα στελέχη διαθέτουν διαφορετική δυναμική.

Η προστασία από ενεργό νόσο φαίνεται ότι είναι περίπου 50%,  όμως ότι το ποσοστό αυτό  δεν είναι σταθερό σε όλες τις ηλικίες. Η προστασία νεογνών και βρεφών φαίνεται ότι είναι καλύτερη (έως και 80%), σε σχέση με εμβολιασμό μεγαλύτερων παιδιών, όπου η προστασία είναι μικρότερη.

Η προστασία έναντι σοβαρών μορφών φυματίωσης όπως (μηνιγγίτιδα – κεγχροειδής), φαίνεται ότι είναι καλύτερη (75% και 86% αντίστοιχα για τις δύο μορφές), όμως οι μελέτες αυτές υποστηρίζεται ότι έχουν προβλήματα μεθοδολογίας και σχεδιασμού. Παρά ταύτα, υπολογίζεται ότι το εμβόλιο BCG κατά τη γέννηση, σε χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης, απέστρεψε παγκοσμίως κατά το έτος 2002, 30.000 περίπου περιπτώσεις φυμ. μηνιγγίτιδας  και 11.000 περιπτώσεις κεγχροειδούς φυματίωσης.

Σε περιοχές όπου τα παιδιά από πολύ μικρή ηλικία έρχονται σε επαφή με μυκοβακτηρίδια, φαίνεται ότι ο εμβολιασμός μετά το πρώτο έτος της ηλικίας δεν αποδίδει τα αναμενόμενα.

Αυτό παρατηρείται κυρίως σε χώρες όπου τόσο η επίπτωση της φυματίωσης όσο και ο επιπολασμός των ατύπων μυκοβακτηριδίων, ευρίσκονται σε υψηλά επίπεδα. Το εμβόλιο BCG στην περίπτωση αυτή δεν κατορθώνει να αυξήσει την ήδη διαμορφωθείσα φυσική άμυνα, η οποία πρέπει να σημειωθεί ότι είναι ισχνή. Στις Ινδίες, μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη όπου χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικά εμβόλια σε διαφορετικές δόσεις, καθώς επίσης εμβολιάσθηκαν άτομα με λανθάνουσα ήδη φυματιώδη μόλυνση, έδειξε ότι το εμβόλιο BCG δεν προσέφερε προστασία στους εμβολιασθέντες. Στη μελέτη αυτή μόνο το 0,6% ήταν νεογνά που προστατεύθηκαν σε κάποιο βαθμό. Μετά παρακολούθηση περίπου 5 ετών, τα παιδιά που εμβολιάσθηκαν σε ηλικία μεγαλύτερη των  12 μηνών, καθώς και οι εμβολιασθέντες ενήλικοι,  δεν αποδείχθηκε ότι προστατεύθηκαν.

Εκτεταμένες μελέτες στις ΗΠΑ (1935-1938) και στο Ηνωμένο Βασίλειο (δεκαετία 1950), όπου εμβολιάσθηκαν άτομα μεγαλύτερα των 5 ετών (ΗΠΑ) και έφηβοι (UK), χωρίς προηγούμενη ευαισθητοποίηση σε προϊόντα μυκοβακτηριδίου, έδειξε ότι υπήρξε προστασία έναντι φυματίωσης σε ποσοστό 50% και 76% αντίστοιχα.

Μία παράμετρος η οποία μέχρι σήμερα δεν μπορούσε να εκτιμηθεί είναι το ποσοστό των εμβολιασθέντων που ανέπτυξε λανθάνουσα φυματιώδη λοίμωξη. Το ποσοστό αυτών των ασθενών δεν μπορούσε να εκτιμηθεί σε μέγεθος, δεδομένου ότι η φυματινοαντίδραση δεν είχε τη δυνατότητα να διαχωρίσει την επιβραδυνόμενη υπερευαισθησία που αποκτήθηκε  μόνο από το εμβόλιο ή από το εμβόλιο και   φυσική μόλυνση. Δεν είναι γνωστό πόσα από τα άτομα αυτά αναζωπυρώνουν αργότερα φυματίωση ή τι ποσοστό εξ αυτών δεν ανέπτυξε φυματίωση, όχι επειδή είχε δοθεί το εμβόλιο, αλλά διότι χορηγήθηκε κάποιο θεραπευτικό σχήμα χημειοπροφύλαξης, παρά τον εμβολιασμό. Σήμερα, οι μέθοδοι προσδιορισμού παραγωγής ιντερφερόνης  (ELISPOT, QFR-TB-GOLD) είναι ικανές να διαχωρίσουν σε κάποιο βαθμό αυτούς τους πληθυσμούς.

Σε περιοχές με υψηλή επίπτωση αντοχής του μυκοβακτηριδίου, δεν έχει μελετηθεί η αποτελεσματικότητα του εμβολίου BCG. Παρά ταύτα, θεωρητικά τουλάχιστον, δεν πρέπει να επηρεάζεται η όποια απόδοση του.

Το στέλεχος M. Bovis που χρησιμοποιείται σε κάθε εμβόλιο δεν φαίνεται να επηρεάζει την αποδοτικότητα του εμβολίου, τουλάχιστον στο βαθμό που να διαφοροποιεί την αντιγονικότητα και την προστασία ενός εμβολίου BCG έναντι κάποιου άλλου, διαφορετικού εργαστηρίου. Κάτι τέτοιο δεν έχει αποδειχθεί μέχρι σήμερα σε ότι αφορά την προστασία. Ίσως κάποιες διαφορές υπάρχουν στην πρόκληση επιπλοκών και κυρίως της λεμφαδενίτιδας και της πρόκλησης αποστήματος. Θεωρείται πιθανότερο ότι οι συνθήκες επεξεργασίας τους στελέχους (εσωτερικές του εργαστηρίου και κλιματολογικών συνθηκών της περιοχής), διαδραματίζουν κάποιο ρόλο στις μικρές διαφοροποιήσεις.

Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η επανάληψη του εμβολίου μετά από κάποια χρόνια αυξάνει την προστασία. Τούτο κατά πάσα πιθανότητα οφείλεται στο γεγονός ότι η υπάρχουσα ισχνή μνήμη του ανοσοποιητικού από τον πρώτο εμβολιασμό, δεν επιτρέπει τον πολλαπλασιασμό του εξασθενημένου μυκοβακτηριδίου του δεύτερου εμβολίου. Πρόκειται για ένα φαινόμενο παρόμοιο με αυτό που αναφέρθηκε σχετικά με τον επιπολασμό με άτυπα και το φορτίο της φυματίωσης.

Η οδός χορήγησης (ενδοδερμική ή υποδόρια), δεν φαίνεται να έχει κάποια σημασία. Μελέτη στη Ν. Αφρική έδειξε ότι είναι συγκρίσιμο το αποτέλεσμα και μάλιστα υπερτερεί ελαφρώς η ενδοδερμική χορήγηση σε ότι αφορά στη μετατροπή της φυματινοαντίδρασης και στην μέτρηση της απάντησης του ξενιστή In vitro.

Η φυματινοαντίδραση Mantoux δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μετά τον εμβολιασμό με στόχο την επιβεβαίωση της επιτυχίας του εμβολιασμού. Δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του μεγέθους της φυματινοαντίδρασης και της άμυνας. Ούτε μία αρνητική Mantoux υποδηλώνει ότι πρέπει να επαναληφθεί ο εμβολιασμός, καθώς επίσης το μέγεθος της Mantoux δεν μπορεί να παραμείνει ως στοιχείο σύγκρισης σε ενδεχόμενη φυσική μόλυνση. Πρέπει πάντοτε να θυμόμαστε ότι η φυματινοαντίδραση αποτελεί «κινούμενο μέγεθος»

Οι επιπλοκές του εμβολιασμού είναι στο μεγαλύτερο μέρος τοπικές και περιλαμβάνουν σύστοιχη λεμφαδενίτιδα και απόστημα (2%). Οι πιο σοβαρές είναι η οστεΐτιδα,  η οστεομυελίτιδα και η κεγχροειδής διασπορά.

Η επί μακρόν εκροή περιεχομένου από επίμονο τοπικό έλκος, πρέπει να προστατεύεται ακόμη και με επικάλυψη που να επιτρέπει όμως τον αερισμό, δεδομένου ότι μπορεί να μεταδοθούν ζώντα M. Bovis σε άτομα ιδιαίτερα ευαίσθητα όπως ασθενείς σε ανοσοκαταστολή. Δεν πρέπει να τοποθετούνται αντιβιοτικά με τη μορφή κρέμας ή σκόνης, διότι ευνοούν τη δημιουργία κοκκιωμάτων. Αραιοί καυτηριασμοί με μολύβι νιτρικού αργύρου, έχουν συχνά εντυπωσιακό αποτέλεσμα. Η αντιμετώπιση αποστήματος με συρίγγιο είναι χειρουργική καθώς επίσης και λεμφαδένων που έχουν αναπτύξει ψυχρό απόστημα και ευρίσκονται  σε στάδιο ρήξης προς το υπερκείμενο δέρμα. Καλό είναι η αντιμετώπιση να γίνεται πριν από τη ρήξη και αν είναι δυνατόν ο λεμφαδένας-ες να εξαιρεθεί και να μην παροχετευθεί.

Η οστεΐτιδα παρατηρείται στις επιφύσεις των μακρών οστών των άκρων και αντιμετωπίζεται χειρουργικά και φαρμακευτικά με συνδυασμό ισονιαζίδης και ριφαμπικίνης (το M. Bovis   είναι ανθεκτικό στην πυραζιναμίδη).

Η κεγχροειδής φυματίωση αποτελεί την πλέον σοβαρή επιπλοκή και συμβαίνει συνήθως σε άτομα που ευρίσκονται σε ανοσοκαταστολή. Τα άτομα αυτά είναι συνήθως προσβεβλημένα από HIV ή εμφανίζουν άλλες ανοσοανεπάρκειες ή είναι ασθενείς με νεόπλασμα της ουροδόχου κύστης όπου  γίνονται θεραπευτικές  εγχύσεις διαλύματος BCG  στην ουροδόχο κύστη.

Ο κίνδυνος να εμφανίσει νεογνό ή βρέφος κάθετα μολυσμένο από HIV, κεγχροειδή φυματίωση, υπολογίζεται σε 400-1300/100.000 δόσεις εμβολίου BCG. H θνητότητα   ξεπερνάει το 75%. Η θεραπεία περιλαμβάνει Ισονιαζίδη – Ριφαμπικίνη και ίσως εθειοναμίδη, πρέπει όμως να προστεθούν και άλλες δυσκολίες που προκύπτουν από την σύγχρονη χορήγηση  ριφαμπικίνης και αντι-ρετροΐκών φαρμάκων.

Η ασφάλεια του BCG σε περιπτώσεις λοίμωξης από HIV αποτελεί θέμα ιδιαίτερης προτεραιότητας. Οι επιπλοκές του εμβολίου σε άτομα που νοσούν από HIV είναι απείρως περισσότερες και σοβαρότερες σε σχέση με άτομα με μόλυνση χωρίς κλινική νόσο και φυσικά σε άτομα μη μολυσμένα από HIV. Οι επιπλοκές, είναι εντοπισμένες ή κεγχροειδής διασπορά και  μπορεί να συμβούν άμεσα ή μετά από χρόνια. Σε παιδιά με κάθετη μόλυνση και έναρξη αντιρετροΐκής αγωγής το ποσοστό των σοβαρών επιπλοκών από το BCG ανέρχεται σε 6% περίπου.

Η αξιολόγηση της φυματινοαντίδρασης μετά από εμβολιασμό με BCG.

Τα περισσότερα εμβολιασμένα άτομα, νεογνά βρέφη ή μεγαλύτερα παιδιά, δύο-τρεις μήνες μετά τον εμβολιασμό εμφανίζουν φυματινοαντίδραση 3-20 χιλ, ανάλογα με την ηλικία εμβολιασμού. Αυτή η φυματινοαντίδραση μειώνεται σε μέγεθος με την πάροδο του χρόνου, ώστε 10 χρόνια αργότερα να μην ξεπερνάει τα 10 χιλ, εκτός από τις περιπτώσεις που κατά διαστήματα διενεργείται φυματινοαντίδραση. Στις περιπτώσεις αυτές αυξάνει ή στην καλύτερη περίπτωση διατηρείται η διήθηση εξ αιτίας του φαινομένου ενίσχυσης (Booster).

Ατομα που εμβολιάσθηκαν στην παιδική ηλικία, εμφανίζουν σε ποσοστό 5-8% φυματινοαντίδραση μεγέθους 8-10 χιλ στην ενήλικο ζωή. Ως εκ τούτου ένα αποτέλεσμα >10χιλ, δέκα ή περισσότερα χρόνια μετά τον εμβολιασμό, θα πρέπει να αξιολογείται ανεξάρτητα από τον εμβολιασμό, ιδιαίτερα αν πρόκειται για άτομα προερχόμενα από περιοχές με υψηλή επίπτωση φυματίωσης ή άτομα σε στενή επαφή με μεταδοτική εστία φυματίωσης. Μία λύση στο θέμα αυτό δίνει και η χρήση μεθόδων ανίχνευσης που χρησιμοποιούν παραγωγή  ιντερφερόνης.

Η πολιτική εμβολιασμού διαφέρει από χώρα σε χώρα και μάλιστα συχνά διαμορφώνεται ανεξάρτητα από τις οδηγίες του ΠΟΥ. Έτσι σε χώρες με μέση και κυρίως αυξημένη επίπτωση φυματίωσης, πρέπει να εμβολιάζονται όλα τα νεογνά  αμέσως μετά τον τοκετό. Επίσης υπάρχει σύσταση για εμβολιασμό παιδιών που είναι ή θα έρθουν σε επαφή με ασθενή που πάσχει από πολυανθεκτική φυματίωση. Παρά ταύτα κάποιες χώρες με χαμηλό κίνδυνο μόλυνσης εμβολιάζουν τα παιδιά σε μεγαλύτερη ηλικία, κάποιες άλλες επανεμβολιάζουν παιδιά όταν βρεθεί μετά τον εμβολιασμό η φυματινοαντίδραση  αρνητική κ.ο.κ. Τέτοιες διαφοροποιήσεις δεν διαπιστώνονται με τη χρήση άλλων εμβολίων, όπου οι οδηγίες είναι συγκεκριμένες και εφαρμόζονται.

Χώρες με χαμηλή επίπτωση φυματίωσης δεν συνιστάται να εφαρμόζουν εμβολιασμό με BCG. Στις ΗΠΑ δεν εφαρμόσθηκε ποτέ μαζικός εμβολιασμός και στο Ηνωμένο Βασίλειο τον Οκτώβριο του 2005 διεκόπη τελείως ο εμβολιασμός που εφαρμοζόταν σε εφήβους επί 50 χρόνια (1953-2005). Οι σύσταση στις χώρες αυτές είναι εμβολιασμός παιδιών μικρότερων των 5 ετών που θα έλθουν σε επαφή με πολυανθεκτικό ασθενή ή θα μετακινηθούν σε χώρες με ιδιαίτερα υψηλή επίπτωση φυματίωσης.

Προσοχή, στη χορήγηση BCG σε περιοχές όπου η επίπτωση φυματίωσης και HIV βρίσκονται ιδιαίτερα υψηλά. Γενικά δεν συνιστάται ο εμβολιασμός σε παιδιά με λοίμωξη από HIV, ακόμη και σ’ αυτά που κλινικά και από το ιστορικό είναι ύποπτα, αλλά δεν έχει  επιβεβαιωθεί εργαστηριακά η νόσος. Σε αντίθεση το BCG πρέπει να χορηγείται σε νεογνά των οποίων οι μητέρες είναι ύποπτες για μόλυνση από HIV, δεν έχει επιβεβαιωθεί εργαστηριακά η μόλυνση τους και ζουν σε περιβάλλον με υψηλή επίπτωση φυματίωσης.

Αντίθετα, σε ασυμπτωματικά για AIDS παιδιά με άγνωστη την εργαστηριακή κατάσταση σε ότι αφορά το HIV, που γεννήθηκαν από μητέρες θετικές, η σωστή προσέγγιση σε ότι αφορά το BCG, δεν έχει προσδιορισθεί. Αυτές οι περιπτώσεις εξατομικεύονται και οι υπηρεσίες υγείας αποφασίζουν ή όχι τον εμβολιασμό με καθαρά ατομικά κριτήρια. Είναι διεθνώς αποδεκτό ότι σύμφωνα με τα παραπάνω, κάποια παιδιά θα κινδυνεύσουν από το BCG και κάποια άλλα από τη φυματίωση. Νεογνά, μητέρων θετικών για HIV, που εμβολιάσθηκαν με BCG πρέπει να παρακολουθούνται στενά και επί μήνες για τον κίνδυνο ανάπτυξης κεγχροειδούς φυματίωσης από M. Bovis.  Νεογνά επίσης της ίδιας κατηγορίας που ήρθαν σε επαφή με φυματίωση και δεν είχαν προλάβει να εμβολιασθούν, πρέπει να λάβουν χημειοπροφύλαξη με ισονιαζίδη επό 6 μήνες και να αναβάλλουν τον εμβολιασμό. Ακόμη και αν εμβολιασθούν προς το τέλος της 6μηνης χημειοπροφύλαξης, η ισονιαζίδη δεν αδρανοποιεί το εξασθενημένο M. Bovis  του εμβολίου.

Το εμβόλιο BCG δεν πρέπει να χορηγείται σε πάσχοντες από σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας, συγγενείς ανοσοανεπάρκειες, σε καρκινοπαθείς και σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Σε εγκύους να αποφεύγεται παρά το γεγονός ότι δεν έχει αποδειχθεί βλαπτική επίδραση στο έμβρυο.

Στην Ελλάδα όλα γίνονται γιατί  έτσι τα βρήκαμε. Οι δείκτες της φυματίωσης μειώθηκαν αισθητά στον αυτόχθονα πληθυσμό, ενώ υπάρχει πρόβλημα μεταξύ μεταναστών από χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης.

Η φυματίωση μεταξύ Ελλήνων που επέστρεψαν στην πατρίδα τα τελευταία χρόνια από την Π.Σ.Ενωση έχει αρχίσει να μειώνεται δραστικά.

Ο κίνδυνος ετησίας μόλυνσης έχει μειωθεί  σε πολύ χαμηλά επίπεδα (<0,2%), ενώ ο έλεγχος με φυματινοαντίδραση των παιδιών εφαρμόζεται με συνέπεια από τους Παιδιάτρους , οι Ευρωπαϊκές χώρες περιορίζουν η μία μετά την άλλη τον εμβολιασμό σε επιλεγμένους πληθυσμούς …και εμείς, εμείς απασχολούμε μερικές εκατοντάδες χρήσιμων νοσηλευτών και επισκεπτών υγείας για να εμβολιάζουμε τα παιδιά στην πρώτη ή και στην έκτη δημοτικού.

Και δεν φθάνει αυτό, τα καλούμε σε τρεις μήνες για να ξανακάνουμε φυματινοαντίδραση με σκοπό να δούμε όπως λένε «αν έπιασε το εμβόλιο»…

Η πρόταση για την Ελλάδα είναι:

1. Να εμβολιάζονται στο μαιευτήριο τα νεογνά μητέρων μεταναστών από χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης.
2. Να εμβολιάζονται νεογνά που αμέσως μετά τη γέννηση ή λίγους μήνες μετά θα μετακινηθούν σε χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης.
3. Να εμβολιάζονται νεογνά που στο οικογενειακό περιβάλλον που θα ζήσουν υπάρχει ενεργός φυματίωση ή ακόμη περισσότερο πολυανθεκτική φυματίωση.
4. Να συνεχίσουν οι παιδίατροι να εφαρμόζουν πρόγραμμα ανίχνευσης φυματιώδους μόλυνσης σε ηλικίες 15 μην, 4-6 ετών και 12 ετών.
5. Να χορηγείται χημειοπροφύλαξη στα θετικά παιδιά.
6. Να ελέγχεται το περιβάλλον των θετικών παιδιών με στόχο την ανεύρεση της εστίας και τη διακοπή της διασποράς.
7. Να ελέγχεται το περιβάλλον του μεταδοτικού ασθενούς
8. Να προφυλάγονται με ΙΝΗ επί 3 μήνες τα παιδιά που είναι μικρότερα των 5 ετών και είχαν στενή επαφή με μεταδοτική εστία (προσωπικά συνιστώ έως και 16 ετών)

Συνοψίζοντας μπορούμε  αβίαστα να καταλήξουμε στα παρακάτω:

α. Το εμβόλιο BCG προσέφερε στην ανθρωπότητα όχι όσα η ανθρωπότητα περίμενε από αυτό.

β. Σώθηκαν και σώζονται μικρά παιδιά από σοβαρές μορφές εξωπνευμονικής φυματίωσης.

γ. Δεν κατάφερε ποτέ να προστατεύσει ενηλίκους από φυματίωση του πνεύμονα και ως εκ τούτου δεν μπόρεσε να παρέμβει στην εξάπλωση της νόσου.

δ. Η προστασία που προσφέρει  χαρακτηρίζεται από σημαντική μεταβλητότητα που είναι απρόβλεπτη. Σε γενικές γραμμές προσφέρει μικρότερη προστασία σε πληθυσμούς όπου η παρουσία του είναι περισσότερο επιθυμητή (αναπτυσσόμενες περιοχές με υψηλή επίπτωση φυματίωσης).

ε. Για πολλούς λόγους, η προσφορά του είναι μικρότερη όταν χορηγείται σε παιδιά πέραν της νεογνικής και βρεφικής ηλικίας.

στ. Στην ομάδα ασθενών με λανθάνουσα φυματιώδη λοίμωξη, το BCG λειτουργεί αρνητικά (ακόμη και σήμερα με τις νέες μεθόδους), εκ του γεγονότος ότι παρεμποδίζει τη διάγνωση. Έτσι κάποιοι που έπρεπε να λάβουν ΙΝΗ δεν έλαβαν και κάποιοι πήραν χημειοπροφύλαξη χωρίς να την χρειάζονται. Αιτία είναι η αδυναμία αξιολόγησης της φυματινοαντίδρασης.

ζ. οι επιπλοκές από τον εμβολιασμό (τοπικές ή γενικευμένες) δεν είναι επουσιώδεις.

θ. η χορήγηση σε άτομα με βλάβη του ανοσοποιητικού μηχανισμού ενέχει σημαντικό κίνδυνο διασποράς του M. Bovis. O παραπάνω κίνδυνος είναι ιδιαίτερα υπαρκτός σε άτομα μολυσμένα ή νοσούντα από HIV.

Ο λόγος που αναφέρθηκα για μια ακόμη φορά στο εμβόλιο BCG είναι ότι δυστυχώς θα ζήσουμε μερικά ακόμα χρόνια μαζί του και για το λόγο αυτό πρέπει να ανακαλούμε τις γνώσεις μας, καθώς και να τις εμπλουτίζουμε με νέες.

Η ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ – Η ΕΛΠΙΔΑ

Με τα εκατομμύρια των ανθρώπων που πεθαίνουν ετησίως, η διεθνής κοινότητα πρέπει να δει τη φυματίωση στο σύνολο της και «κατά πρόσωπο» και να την αντιμετωπίσει ριζικά.

Κάτι τέτοιο μπορεί να συμβεί αρκεί να υπάρξει θέληση, γιατί είναι βέβαιο ότι σήμερα το μπορεί. Η επιστημονική έρευνα θα πρέπει να στραφεί σε κάποιους συγκεκριμένους στόχους.

1. Πιο αποτελεσματικές διαγνωστικές μέθοδοι και μέθοδοι διαχωρισμού της μόλυνσης από τη νόσο.
2. Να αυξηθεί η «φαρέτρα» των αντιφυματικών φαρμάκων και να εμπλουτιστεί με νέα πιο αποτελεσματικά και ασφαλή.
3. Να βραχυνθούν τα θεραπευτικά σχήματα για καλλίτερη συμμόρφωση των ασθενών.
4. Να αντιμετωπισθεί η ολοένα αυξανόμενη αντοχή του μυκοβακτηριδίου στα φάρμακα.
5. Να εκπαιδευθούν καλύτερα οι γιατροί σε προ- και μετά- πτυχιακό επίπεδο, σε θέματα φυματίωσης.
6. Να παρασκευασθεί εμβόλιο ασφαλές και αποτελεσματικό, συγκρίσιμο με τα άλλα κυκλοφορούντα εμβόλια.

Η προσπάθεια προς την κατεύθυνση της παραγωγής ενός νέου εμβολίου κατά της φυματίωσης έχει ξεκινήσει από τις αρχές της δεκαετίας του 2000. Το νέο εμβόλιο που θα προκύψει θα πρέπει να έχει κάποια χαρακτηριστικά.

1. Να είναι ασφαλές ακόμη και αν χορηγείται  σε ασθενείς ευρισκόμενους σε συγγενή ή επίκτητη ανοσοανεπάρκεια. Αν είναι εφικτό, να μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε εγκύους με εξασφαλισμένη την ασφάλεια τόσο για την μητέρα όσο και για το έμβρυο.
2. Να εξασφαλίζει προστασία έναντι της φυματίωσης κατά την παιδική ηλικία όσο και στην ενήλικο ζωή, ακόμη και αν απαιτηθεί επανεμβολιασμός, όπως συμβαίνει και με άλλα εμβόλια.
3. Η ανοσία έναντι της φυματίωσης να μπορεί να προσδιορίζεται με μετρούμενες, αντικειμενικές μεθόδους.
4. Η προστασία του να είναι επαρκής.
5. Η άμυνα κατά της φυματίωσης να μην είναι μεταβλητή, εξαρτώμενη από τις συνθήκες διαβίωσης, το κλίμα, το φορτίο της φυματίωσης, τον επιπολασμό με άτυπα κ.α.
6. Να μην επιτρέπει την εγκατάσταση λανθάνουσας φυματιώδους μόλυνσης (παραμονή ενδοκυττάριων ζώντων μυκοβακτηριδίων).
7. Να μπορεί να χορηγείται σε άτομα με λανθάνουσα φυματιώδη μόλυνση και να τα προστατεύει από την ανάπτυξη νόσου.
8. Να μπορεί να χορηγείται σε άτομα εμβολιασμένα με BCG ή να παρασκευασθεί άλλο εμβόλιο για τα άτομα αυτά.
9. Να είναι φθηνό για να μπορούν να το προμηθεύονται αναπτυσσόμενες χώρες.

Όλα τα παραπάνω συνθέτουν ένα πακέτο που περιέχει πάρα πολλές δυσκολίες, αν ληφθεί υπ’ όψιν ότι το εμβόλιο απευθύνεται σ’ ένα μικροοργανισμό εντελώς ιδιαίτερο. Είναι γνωστό  ότι το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης μπορεί να επιβιώνει με όλες συνθήκες μέσα στον ξενιστή, ενδοκυττάρια χωρίς οξυγόνο, σε εξωκυττάρια μορφή με ταχύ πολλαπλασιασμό σε περιβάλλον  περίσσειας οξυγόνου και ακόμη έχει την ικανότητα να αδρανοποιεί τα μακροφάγα και τις κυτοκίνες.

Η παραμονή σε κλειστές εστίες επί χρόνια, αποτελεί μία ακόμη ιδιαίτερη ικανότητα μαζί με την ικανότητα να βγαίνει από τη «νάρκη», να πολλαπλασιάζεται και να διασπείρεται αμέσως μετά την τήξη του φυματίου στο οποίο βρίσκεται εγκλωβισμένο. Σε ασθενείς που αδυνατούν να δημιουργήσουν φυμάτια (AIDS-νεογνά-βρέφη), η συμπεριφορά του είναι διαφορετική και χαρακτηρίζεται  από έναν εκρηκτικό πολλαπλασιασμό, διασπορά και δημιουργία  πολυοργανικής νόσου.

Για τους παραπάνω, αλλά και άλλους λόγους πιθανόν να μην υπάρξει ένα μόνο εμβόλιο, αλλά περισσότερα του ενός, σε ότι αφορά τα στοιχεία που θα περιέχει, το σημείο «στόχο» του ανοσοποιητικού, καθώς επίσης είναι δυνατόν άλλο εμβόλιο να απαιτείται για άτομα εμβολιασμένα με BCG ή και λανθάνουσα φυματιώδη λοίμωξη και άλλο γι άτομα που δεν ήρθαν ποτέ σε επαφή με αντιγόνα μυκοβακτηριδίου.

Παρά την πιεστική ανάγκη να υπάρξει ένα εμβόλιο φυματίωσης σύντομα, υποστηρίζεται ότι αυτό θα συμβεί – αν συμβεί – όχι σε χρόνια, αλλά σε δεκαετίες.

Η επιθυμία των ερευνητών είναι να υπάρξει σύντομα αυτό το εμβόλιο και είναι γεγονός ότι προς την κατεύθυνση αυτή εργάζονται επιστήμονες σε 200 περίπου εργαστήρια σε ολόκληρο τον κόσμο. Όμως το κάθε ένα εμβόλιο πρέπει να περάσει από το προκλινικό στάδιο,στο εργαστήριο αρχικά και σε πειραματόζωα που στη συνέχεια θα μολυνθούν με μυκοβακτηρίδια. Μετά από αυτό το στάδιο, μπορεί ένα υπό δοκιμή εμβόλιο να περάσει σε φάση Ι μελέτης σε ανθρώπους.

Η φάση Ι απαιτεί μακρά δοκιμή σε ανθρώπους διαφόρων ηλικιών με μικρές δόσεις αρχικά και μεγαλύτερες στη συνέχεια. Δοκιμές σε άτομα που αποδεδειγμένα είχαν επαφή με αντιγόνα μυκοβακτηρίδίου (άτυπα, BCG, φυσική μόλυνση). Αυτές οι δοκιμές γίνονται συνήθως σε περιοχές με χαμηλή επίπτωση φυματίωσης και ακολουθούν άλλες μελέτες σε άτομα που ζουν σε περιοχές με υψηλή επίπτωση φυματίωσης και φυματίωσης και AIDS. Aκόμη ελέγχεται η αλληλεπίδραση με άλλα εμβόλια κ.ο.κ. Αυτές οι δοκιμές περιλαμβάνουν λίγους εθελοντές (20-100). Η φάση ΙΙΑ απαιτεί 100-300 εθελοντές, η φάση ΙΙΒ 500-4.000 και η φάση ΙΙΙ 20-30.000. Η κάθε μία απαιτεί 1-3 χρόνια και αν λάβει κανένας υπ’ όψιν και τα απρόοπτα, έτσι ξεπερνάει αυτή η προσπάθεια τη 10ετία.

Η αναφορά στον τύπο του εμβολίου, το εργαστήριο που το επεξεργάζεται, στους χρηματοδότες, στους στόχους του κάθε εμβολίου και τέλος στη φάση που βρίσκεται, είναι χωρίς σημασία για τον απλό αναγνώστη γιατρό.

Μπορούμε να σημειώσουμε μόνο ότι χρονικά προηγείται το εμβόλιο που παρασκευάζεται από το Oxford Emergent Tuberculosis Consortium (OETC)and aeras και βρίσκεται στην αρχή της φάσης ΙΙΒ. Το εμβόλιο έχει ως βασικό φορέα τον Modified Vaccinia Ankara (MVA) που είναι πολύ καλός διεγέρτης των Τ-λεμφοκυττάρων. Ανήκει στη ομάδα των Poxvirus και δεν πολλαπλασιάζεται στον άνθρωπο.

Στο φορέα αυτό βρίσκεται το 85^Α αντιγόνο του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης, γνωστού ως mycolyl transferase. Το αντιγόνο αυτό αποτελεί μέγιστο αντιγόνο στόχο που έχει αποδειχθεί ότι η χορήγησή του προκαλεί προστασία σε μικρά πειραματόζωα έναντι του μ. φυματίωσης, υπάρχει δε το αντιγόνο αυτό και σε όλα τα άτυπα μυκοβακτηρίδια. Μεγάλο πλεονέκτημα αποτελεί το γεγονός ότι δεν αναγνωρίζεται από τις νέες διαγνωστικές μεθόδους παραγωγής Ιντερφερόνης (Elispott και QFR-TB-COLD). Οι μελέτες γίνονται σε ανθρώπους στην Αγγλία, τη Δυτική Αφρική και τη Νότια Αφρική. Στο τέλος του 2009 εμβολιάσθηκαν 900 άτομα από τα οποία 824 βρέφη, 47 ασθενείς με LTBI, 62 HIV θετικοί και 24 παιδιά.

Σε ότι αφορά την αντιγονική ικανότητα έδειξε σε ανθρώπους ότι προκαλεί έντονη αντίδραση των CD4+ Τ-λεμφοκυττάρων προς το αντιγόνο 85Α.

Συμπερασματικά, μέχρι αυτή τη στιγμή της μελέτης, έδειξε ότι είναι ασφαλές, διεγείρει την άμυνα έναντι της φυματίωσης σε ενηλίκους με LTBI και σε θετικούς σε ΗΙV στο Ηνωμένο Βασίλειο και τη Νότια Αφρική, σε βρέφη στη Ζάμπια, και σε βρέφη, παιδιά και εφήβους στη Ν. Αφρική.

Δεύτερη πολυκεντρική φάση ΙΙΒ, ήδη έχει ξεκινήσει σε μολυνθέντες από HIV  ενηλίκους στη Σενεγάλη και στη Νότια Αφρική.

Υπάρχουν και άλλα είδη εμβολίων των οποίων οι δοκιμές βρίσκονται σε εξέλιξη. Το κάθε ένα από αυτά στηρίζεται σε μία διαφορετική φιλοσοφία.

Μένει να δούμε κάτι θετικό στα επόμενα 10 χρόνια.