Εισαγωγή

Η Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής – Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ) θεωρείται ότι αποτελεί ένα σταθερό τρόπο συμπεριφοράς που εκδηλώνεται σε μικρή ηλικία και περιλαμβάνει την υπερκινητικότητα, την παρορμητικότητα και την διάσπαση προσοχής. Στην Αγγλοσαξονική βιβλιογραφία θεωρείται μια από τις συχνότερες νευροαναπτυξιακές διαταραχές της παιδικής ηλικίας.

Ιστορικά στοιχεία

Η πρώτη περιγραφή της ψυχοκινητικής αστάθειας στα παιδιά έγινε το 1897 από τον Bourneville, που τη θεώρησε ως το κύριο σύμπτωμα σε ορισμένες ελαφρές νοητικές καθυστερήσεις.

Η έννοια του υπερκινητικού συνδρόμου είναι μεταγενέστερη και συνδέθηκε από τον Hohmann (1921) με τις συνέπειες των κρανιακών τραυμάτων και των εγκεφαλιτίδων στα παιδιά. Ο όρος μέχρι πρόσφατα παρέπεμπε σε ελάχιστη εγκεφαλική βλάβη ή ελάχιστη εγκεφαλική δυσλειτουργία που περιελάμβανε ένα ευρύτερο φάσμα δυσλειτουργιών του ΚΝΣ (1).

Πολλές έρευνες δίνουν αντικρουόμενα αποτελέσματα όσον αφορά τον ορισμό της υπερκινητικότητας και της απροσεξίας στη ΔΕΠΥ και καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι οι εκδηλώσεις της υπολλειματικής προσοχής έχουν μεγάλο κλινικό φάσμα. (2-5).

Οι δυσκολίες και η διάσταση απόψεων όσον αφορά τον ορισμό της ΔΕΠΥ έχουν ως αποτέλεσμα τις επανειλημμένες τροποποιήσεις στον ορισμό της στις διαδοχικές εκδόσεις του DSM (6,7,11).

Η διαταραχή εμφανίσθηκε για πρώτη φορά στην δεύτερη επανέκδοση του DSM (6) με τον όρο «υπερκινητική αντίδραση της παιδικής ηλικίας» εστιάζοντας στην υπερκινητική συμπτωματολογία.

Οι μετέπειτα έρευνες υπογράμμισαν την παρορμητικότητα και την διάσπαση προσοχής των παιδιών που παρουσίαζαν την διαταραχή.
Έτσι στο DSM-ΙΙΙ (7) εμφανίστηκε ως ΔΕΠΥ , η οποία εκδηλώνεται με δύο μορφές : με ή χωρίς υπερκινητικότητα. Θεωρήθηκε ότι τα παιδιά και στις δύο ομάδες παρουσίαζαν κυρίως παρορμητικότητα και διάσπαση προσοχής , η οποία σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις συνδυαζόταν με υπερκινητικότητα.

Παρά τις αλλαγές της διαγνωστικής προσέγγισης τα προβλήματα παρέμειναν. Ορισμένες έρευνες έδειξαν ότι συμπτώματα υπερκινητικότητας και παρορμητικότητας μπορούν να εκφραστούν μαζί ως διαφορετικός παράγων από τα συμπτώματα διάσπασης προσοχής. Επιπλέον ταυτοποιήθηκαν παιδιά που παρουσίαζαν προβλήματα διάσπασης προσοχής χωρίς υπερκινητικότητα και διέφεραν από εκείνα που παρουσίαζαν υπερκινητική και παρορμητική συμπτωματολογία σε συμπεριφορικές, συναισθηματικές, κοινωνικές και νοητικές συνιστώσες (8,9).

Σύγχρονα ταξινομικά συστήματα

Στο DSM-IV (10) ο όρος που επικρατεί είναι “διαταραχή της ελλειματικής προσοχής”. Τα προβλήματα προσοχής αποκτούν έτσι κεντρική θέση και μπορούν να υπάρχουν χωρίς να συνοδεύονται απαραίτητα από υπερκινητικότητα. Προτείνονται τρείς διαγνωστικές κατηγορίες :

α) Διαταραχή Ελλατωματικής Προσοχής/Υπερκινητικότητας, Συνδυασμένος Τύπος

β) Διαταραχή Ελαττωματικής Προσοχής/Υπερκινητικότητας, με Προεξάρχοντα τον Απρόσεκτο Τύπο

γ) Διαταραχή Ελαττωματικής Προσοχής/Υπερκινητικότητας, με Προεξάρχοντα τον Υπερκινητικό-Παρορμητικό Τύπο

Συνολικά, τα πρωτεύοντα χαρακτηριστικά είναι η ελλειμματική προσοχή και η υπερδραστηριότητα. Για να τεθεί η διάγνωση, πρέπει να υπάρχουν και τα δύο και να είναι εμφανή σε περισσότερες από μία πτυχές της καθημερινότητας, (π.χ. στο σπίτι, στο σχολείο, στο χώρο του ιατρείου).

Τα προβλήματα όμως εξακολουθούν να υπάρχουν παρόλο ότι τα παιδιά με ΔΕΠΥ, με Προεξάρχοντα τον Απρόσεκτο Τύπο και τα παιδιά με ΔΕΠΥ, Συνδυασμένο Τύπο, παρουσιάζουν τα ίδια συμπτώματα διάσπασης προσοχής και αυτό δεν σημαίνει ότι πρέπει να ταξινομούνται μαζί. (11,12)

Σύμφωνα με την ταξινόμηση των Ψυχικών Διαταραχών του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ICD-10) (13), οι υπερκινητικές διαταραχές είναι μία ομάδα διαταραχών που έχουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά :

α) εγκαθίστανται πρώιμα

β) συνδυάζουν υπερδραστήρια, ανεπαρκώς συντονισμένη συμπεριφορά, με εκσεσημασμένη απροσεξία και έλλειψη επιμονής κατά την ενασχόληση με κάποιο έργο

γ) αυτά τα χαρακτηριστικά της συμπεριφοράς υπερισχύουν άλλων καταστάσεων και επιμένουν στο χρόνο.

Το ICD-10 κατατάσσει τις διαταραχές υπερκινητικού τύπου ως εξής:

• Διαταραχή της δραστηριότητας και της προσοχής

• Διαταραχή της διαγωγής υπερκινητικού τύπου

• Άλλες διαταραχές υπερκινητικού τύπου

• Διαταραχή υπερκινητικού τύπου, μη καθοριζόμενη

Επιδημιολογία

Η επίπτωση της ΔΕΠΥ ποικίλλει από 2% σε 17%. Αυτό πιθανόν να οφείλεται στη διαφορετική διαγνωστική εκτίμηση ή σε πιθανές διαφορές στην έκφραση της συμπεριφοράς. (14) Τα αγόρια παρουσιάζουν συχνότερα τη διαταραχή από τα κορίτσια (3-4:1). Η κοινωνικο-οικονομική τάξη της οικογένειας δεν παίζει ρόλο, ενώ παιδιά που παρουσιάζουν ΔΕΠΥ και διαταραχές διαγωγής ανήκουν ως επί το πλείστον σε δυσαρμονικές οικογένειες, με γονεϊκή ψυχιατρική παθολογία ή αλκοολισμό (15)

Αιτιολογία

Ακόμη δεν έχει ταυτοποιηθεί μία συγκεκριμένη παθογενετική αιτία του υπερκινητικού συνδρόμου. Αναφέρονται διάφοροι παράγοντες και ο πιθανός συνδυασμός τους συμβάλλει στη σημαντική ποικιλομορφία της έκφρασης της διαταραχής (16).

Έρευνες σε δίδυμα ή υιοθετημένα παιδιά επιβεβαίωσαν ότι υπάρχει κληρονομική μετάδοση. Οι μονοζυγωτικοί δίδυμοι έχουν μεγαλύτερη ταύτιση στα επίπεδα κινητικότητας απ’ ότι οι δυζυγωτικοί και οι βιολογικοί γονείς παιδιών με υπερκινητική διαταραχή, αντιμετώπισαν παρόμοια προβλήματα κατά την παιδική τους ηλικία (17,18).

Στο ιστορικό των υπερκινητικών παιδιών βρίσκουμε επίσης ότι ήταν μωρά υπερβολικά ανήσυχα, έκλαιγαν συνέχεια, είχαν κωλικούς, παρουσιάζαν προβλήματα στον ύπνο και το φαγητό. Η ιδιοσυγκρασία του παιδιού φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του συνδρόμου(19).

Ο σύγχρονος προβληματισμός επικεντρώνεται στις νευροχημικές διαταραχές και οι γνώσεις μας πλουτίζονται συνεχώς από νευροψυχοφαρμακολογικές μελέτες. Ο μεγάλος αριθμός αποτελεσματικών φαρμάκων ακυρώνει την υπόθεση της μεμονωμένης ανεπάρκειας κάποιου νευρομεταβιβαστή. Διαταραχές στο μεταβολισμό της ντοπαμίνης, έχουν ήδη περιγραφεί σε υπερκινητικά παιδιά, ενώ οι μελέτες για τον μεταβολισμό της σεροτονίνης έχουν δώσει αντικρουόμενα αποτελέσματα. (20)

Τα τελευταία χρόνια ενοχοποιήθηκαν διάφορες τοξίνες και χημικά συστατικά τροφών, όπως τεχνητές χρωστικές ουσίες, συντηρητικά και ζάχαρη. Ωστόσο οι δίαιτες που προτάθηκαν απαλλαγμένες από αυτές τις τοξικές ουσίες δεν έφεραν τα αναμενόμενα αποτελέσματα (21).
Η μελέτη των ψυχοκοινωνικών παραγόντων επικεντρώνεται στους ψυχολογικούς παράγοντες, στις πρώϊμες συναισθηματικές στερήσεις και στη γονεϊκή ανεπάρκεια. Οι μητέρες των υπερκινητικών παιδιών φαίνεται ότι δεν είναι διαθέσιμες για τα παιδιά τους το οποία μέσω της υπερκινητικότητας προσπαθούν να προκαλέσουν την προσοχή τους.

Οι γονείς των υπερκινητικών παιδιών άλλοτε είναι υπερβολικά αυστηροί και ελεγκτικοί και άλλοτε ιδιαίτερα παθητικοί, ανίκανοι να θέσουν όρια στην διαταρακτική συμπεριφορά του παιδιού τους. Ψυχοδυναμικά η υπερκινητικότητα εκφράζεται με όλα τα σημεία που παραπέμπουν στη μανία, ψυχική και κινητική διέγερση, διάσπαση προσοχής, ιδεοφυγή, λογόρροια, οικειότητα, ιδέες μεγαλείου, αίσθηση παντοδυναμίας. Εντυπωσιάζει επίσης, η μεταλλαξιμότητα στην έκφραση των συγκινήσεων με διαδοχή γέλιων, θυμών, οργής, η υπερβολή των συναισθηματικών απαντήσεων και η γρήγορη εξαφάνισή τους (22) .

Αυτές οι μανιακές εκδηλώσεις θεωρούνται άμυνες στην κατάθλιψη, αλλά την ίδια στιγμή καταδεικνύουν αδυναμία επεξεργασίας και ξεπεράσματος της καταθλιπτικής θέσης. Οι μανιακές άμυνες, έτσι όπως περιγράφτηκαν από την M. Klein (23), στοχεύουν στην αποφυγή κάθε συναισθήματος εξάρτησης από το αντικείμενο. ΄Ετσι το παιδί αποφεύγει τη σχέση με το αντικείμενο, η οποία μπορεί να περιέχει εξάρτηση, αμφιθυμία, ενοχή. Οδηγείται στην άρνηση της εσωτερικής πραγματικότητας και μπορεί να λειτουργήσει μόνο με τα χαρακτηριστικά της μανιακής σχέσης: θρίαμβο, έλεγχο, υποτίμηση του αντικειμένου, φυγή προς την εξωτερική πραγματικότητα, μεγαλομανιακή παντοδυναμία.

Τα υπερκινητικά παιδιά δίνουν την εντύπωση μιας διάθεσης ψεύτικα καλής, επιφανειακής, ελάχιστα μεταδοτικής, χωρίς αίσθημα πληρότητας, ούτε πραγματικής χαράς. Η κινητική εκφόρτιση δείχνει την άδεια διέγερση, τον ψεύτικο θρίαμβο, την υπεραναπλήρωση.

Κλινική εικόνα

Το παιδί με ΔΕΠΥ παρουσιάζει συμπτώματα υπερκινητικότητας, ελλειμματικής προσοχής και παρορμητικότητας (24,25). Η έναρξη της διαταραχής τοποθετείται στην ηλικία 3-5 ετών. Η υπερβολική κινητικότητα είναι περισσότερο εμφανής σε δομημένες και οργανωμένες καταστάσεις που απαιτούν υψηλό βαθμό αυτοελέγχου. Το παιδί φαίνεται ιδιαίτερα δραστήριο αλλά η ενεργητικότητα του είναι πολλές φορές άσκοπη. Μεταπηδά από τη μία δραστηριότητα στην άλλη, χωρίς ποτέ να τελειώνει κάτι που έχει αρχίσει. Δεν μπορεί να μείνει καθιστό περισσότερο από μερικά λεπτά, τρέχει, χοροπηδάει, είναι υπερβολικά ομιλητικό και θορυβώδες, κουνά ένα μέρος του σώματος του ή στριφογυρίζει ακόμη και σε καταστάσεις εξωτερικής ηρεμίας. Είναι ανυπόμονο, απαιτητικό και δεν αντέχει τις ματαιώσεις. Δυσκολεύεται να δεχθεί κανόνες και να σεβαστεί την επιβαλλόμενη πειθαρχία. Η υπερκινητικότητα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη συγκεκριμένη κατάσταση στην οποία παρατηρείται και επηρεάζεται από το είδος της δραστηριότητας, το βαθμό επιτήρησής του από κάποιον ενήλικα καθώς και από την ποιότητα και το είδος της σχέσης αυτού του ενήλικα με το παιδί.

Η ελλειμματική προσοχή καθιστά το παιδί ανίκανο να συγκεντρωθεί και να εκτελέσει καθήκοντα που απαιτούν προσήλωση προσοχής. Αδυνατεί να εστιάσει την προσοχή του σε λεπτομέρειες ή/και κάνει λάθη απροσεξίας στο σχολείο ή σε άλλες δραστηριότητες. Αποφεύγει να εμπλακεί σε καθήκοντα που απαιτούν σταθερή και αδιάλειπτη νοητική προσπάθεια (όπως σχολική εργασία ή μελέτη για το σχολείο στο σπίτι). Συχνά φαίνεται να μην ακούει όταν του μιλούν κατευθείαν. Παρουσιάζει δυσκολίες να οργανώσει καθήκοντα και δραστηριότητες και χάνει εύκολα σημαντικά αντικείμενα (π.χ. παιχνίδια, σχολικό εξοπλισμό).

Η παρορμητικότητα αναφέρεται στην αδυναμία ελέγχου μίας αντίδρασης παρά τις αρνητικές συνέπειες αυτής. Οι δυσάρεστες εμπειρίες δεν αποτρέπουν την επανάληψη πράξεων, με αποτέλεσμα τα παιδιά αυτά να εμπλέκονται σε επικίνδυνες καταστάσεις. Έχει βρεθεί αυξημένο ποσοστό ατυχημάτων και δηλητηριάσεων στα υπερκινητικά παιδιά, τα οποία απαιτούν ιδιαίτερη επίβλεψη. Μπορεί π.χ. να ανεβούν κάπου ψηλά ή σε ένα δέντρο, να περάσουν το δρόμο χωρίς να προσέξουν , να προσπαθήσουν να κατέβουν από ένα αυτοκίνητο εν κινήσει. Εκ των υστέρων συνειδητοποιούν με έκπληξη ότι έβαλαν τον εαυτό τους σε κίνδυνο.

Το παιδί με ΔΕΠΥ δεν τα καταφέρνει καλά στο σχολείο και σε διάφορες κοινωνικές καταστάσεις. Παρουσιάζει μαθησιακές διαταραχές και η εν γένει συμπεριφορά του το κάνει ανεπιθύμητο στην τάξη. Παρουσιάζει γρήγορες και ξαφνικές αλλαγές της ψυχικής διάθεσης και έλλειψη αναστολών στις κοινωνικές σχέσεις. Είναι ανυπόμονο και απαιτεί άμεση ικανοποίηση των αναγκών του. Έτσι δεν περιμένει τους άλλους να μιλήσουν και συχνά τους διακόπτει. Αναπτύσσει δύσκολα φιλίες λόγω της ανικανότητάς του να συνεργαστεί με συνομηλίκους στο παιχνίδι ή σε άλλες κοινωνικές δραστηριότητες. Χαρακτηριστική είναι η δυσκολία να περιμένει τη σειρά του και η αδυναμία να παίζει ένα παιχνίδι για όσο χρονικό διάστημα το κάνουν οι συνομήλικοί του. Δεν τα καταφέρνει να είναι μέλος μιας ομάδας ούτε να διατηρήσει φιλίες.

Συναισθηματικά το παιδί με ΔΕΠΥ μπορεί να βιώνει απόρριψη και παρουσιάζει χαμηλή αυτοεκτίμηση. Ορισμένα παιδιά δείχνουν καταθλιπτικά συμπτώματα που αποδίδoνται στο βίωμα της προσωπικής αποτυχίας. Παιδιά στα οποία δεν έχει διαγνωσθεί η διαταραχή ή δεν έχουν θεραπευτική αντιμετώπιση εισπράττουν μόνιμα μια αρνητική εικόνα του εαυτού τους. Τιμωρούνται ή τα μαλώνουν για πράγματα τα οποία δεν μπορούν να αποφύγουν να κάνουν. Ακούνε συνέχεια να τους λένε: «κάθισε κάτω», «μη διακόπτεις», «μην το κάνεις αυτό», «περίμενε τη σειρά σου», « μη συμπεριφέρεσαι άσχημα», «είσαι κακό παιδί». Αυτού του είδους οι παρατηρήσεις συμβάλουν στην άσχημη εικόνα εαυτού που βαθμιαία αποκτά το υπερκινητικό παιδί.

Διάγνωση- Συνοσηρότητα- Διαφορική διάγνωση

Στο επίπεδο της πρωτογενούς φροντίδας, προέχει η αναγνώριση των συμπτωμάτων της υπερκινητικής διαταραχής από γονείς και δασκάλους.

Ερωτηματολόγια και λίστες συμπτωμάτων βοηθούν στον διαχωρισμό του προβλήματος από άλλα συχνότερα συναντούμενα, όπως οι διαταραχές διαγωγής.

Τα ερωτηματολόγια που χρησιμοποιούνται είναι τα γενικά που ανιχνεύουν τη γενικότερη ψυχοπαθολογία του παιδιού, (Achenbach) (26,27) και τα ειδικά που ανιχνεύουν την υπερκινητικότητα (Conners) (28).

Η φυσική εξέταση του παιδιού είναι απαραίτητη για να αποκλεισθούν οργανικές ασθένειες, και κυρίως η επιληψία. Με την συναίνεση των γονέων, ζητούνται πληροφορίες από τους δασκάλους και γίνεται μαθησιακή και νοητική εκτίμηση (προσδιορισμός I.Q.). Η κλινική εκτίμηση του παιδιού απαιτεί την εξέτασή του περισσότερο από μία φορά. Η υπερκινητική συμπτωματολογία μπορεί να μην είναι σταθερή και να ποικίλλει αναλόγως του περιβάλλοντος. Πρέπει επίσης, να εκτιμηθεί η ικανότητα του παιδιού να συγκεντρώνεται και να επιμένει σε κάποια προσπάθεια, η κοινωνική του αναστολή και συναισθήματα άγχους ή κατάθλιψης που μπορεί να συνυπάρχουν.

Οι διαταραχές συμπεριφοράς με μορφές αντιδραστικής, προκλητικής, επιθετικής συμπεριφοράς, συνυπάρχουν με την υπερκινητικότητα. Πρέπει να εξετασθούν, όχι απαραίτητα στα πλαίσια της διαφορικής διάγνωσης, αλλά ως συννοσηρότητα ή ως επιπλοκή του υπερκινητικού συνδρόμου. Προοπτικές μελέτες δείχνουν ότι παιδιά με καθαρά υπερκινητική διαταραχή μπορούν αν αναπτύξουν αργότερα διαταραχές συμπεριφοράς. Αντίθετα, οι διαταραχές συμπεριφοράς δεν οδηγούν στο ΔΕΠΥ (29).

Παιδιά με υπερκινητική διαταραχή, συχνά παρουσιάζουν αναπτυξιακή καθυστέρηση σε διάφορους τομείς. Η κατάκτηση του λόγου καθυστερεί, ο οπτικο-κινητικός συντονισμός είναι φτωχός, η γραφή είναι δυσανάγνωστη και η ικανότητα διαβάσματος υπολείπεται από την αναμενόμενη, σύμφωνα με τη χρονολογική ηλικία.

Είναι γνωστό ότι τα παιδιά με ADHD παρουσιάζουν χαμηλή σχολική απόδοση. Αφ’ ετέρου τα παιδιά με μαθησιακά προβλήματα παρουσιάζουν αυξημένα ποσοστά ADHD, που κυμαίνονται από 10% έως 60%. Εντούτοις, η κατεύθυνση της επικάλυψης μεταξύ αυτών των διαταραχών δεν είναι η ίδια. Σύμφωνα με τον Hinshaw (30), 20% έως 25% των παιδιών με διαταραχές της ανάγνωσης παρουσιάζουν ADHD, ενώ 10% έως 50% των παιδιών με ADHD έχουν ταυτόχρονες δυσκολίες ανάγνωσης .

Η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου της υπερκινητικότητας πρέπει να γίνει καταρχάς από τις αγχώδεις ή καταθλιπτικές διαταραχές. Στις κλινικές εκδηλώσεις του άγχους και της κατάθλιψης περιλαμβάνονται η διάσπαση προσοχής και η ανησυχία, που δεν είναι σταθερές στο χρόνο ή σε διαφορετικές καταστάσεις, ενώ απουσιάζει η έντονη κινητικότητα (31)

Τελευταία υπάρχει αυξημένο ενδιαφέρον για τις συναισθηματικές διαταραχές στα παιδιά. Η διπολική διαταραχή με έναρξη στην παιδική ηλικία δεν θεωρείται πλέον τόσο σπάνια ενώ οι συνέπειες της είναι αρκετά σημαντικές για τη ζωή του παιδιού και της οικογένειας (32). Η ΔΕΠΥ και η διπολική διαταραχή έχουν κοινά συμπτώματα. Πότε ένα παιδί περνάει τα όρια της φυσιολογικής δραστηριότητας και γίνεται υπερκινητικό και πότε η διεγερσιμότητά του παραπέμπει σε διπολική διαταραχή είναι ερωτήσεις που πρέπει να απαντηθούν (33,34)

Η σύγχρονη βιβλιογραφία ασχολείται ευρέως με τη σχέση ΔΕΠΥ – ΔΔ). Τα κύρια ερωτήματα που τίθενται είναι

1) Υπάρχει συννοσηρότητα των δυο διαταραχών ;

2) Το ΔΕΠΥ υπερδιαγιγνώσκεται σε βάρος της διπολικής διαταραχής ;

3) Το ΔΕΠΥ εξελίσσεται σε διπολική διαταραχή ;

Οι διάχυτες διαταραχές της ανάπτυξης μπορούν να παρουσιάσουν συμπτωματολογία υπερκινητικού συνδρόμου. Διαφοροποιούνται όμως λόγω των χαμηλών νοητικών ικανοτήτων, των δυσκολιών στην κοινωνική επαφή, την παρουσία έντονων προβλημάτων στο λόγο και των στερεοτυπικών συμπεριφορών. Ορισμένα συμπτώματα του υπερκινητικού συνδρόμου μπορούν να παρατηρηθούν σε παιδιά που παρουσιάζουν νοητική καθυστέρηση (μέτρια ή σοβαρή). Αναφέρεται αυξημένη συχνότητα συνύπαρξης κινητικών τικς και υπερκινητικής διαταραχής. Προβλήματα ελέγχου της παρορμητικής κινητικής εκφόρτισης χαρακτηρίζουν επίσης και το σύνδρομο Gilles de la Tourette. Ενίοτε, η παρουσία τικς στα παιδιά με υπερκινητική διαταραχή μπορεί να αποδοθεί στις παρενέργειες της φαρμακευτικής αγωγής με ψυχοδιεγερτικές ουσίες. Η αιφνίδια έναρξη της διαταραχής σε παιδιά σχολικής ηλικίας κατευθύνει την διαγνωστική μας σκέψη σε πιθανή οργανική αιτιολογία (δηλητηρίαση, ρευματικός πυρετός) ή σε ψυχογενή αντίδραση σε έντονο stress.

Πρόγνωση

Το ΔΕΠΥ με διάσπαση προσοχής είναι μια διαταραχή με έναρξη στα πρώτα παιδικά χρόνια που εξελίσσεται μέχρι την εφηβεία ή την αρχή της ενήλικης ζωής. ΄Ερευνες δείχνουν ότι τα παιδιά που είχαν την διάγνωση του υπερκινητικού συνδρόμου στη παιδική ηλικία σε ποσοστό 31-71.5% εξακολουθούσαν να την έχουν στην εφηβεία.

Το ποσοστό μειώνεται κατά πολύ (8%) στην ενήλικη ζωή (35). Οι υπερκινητικοί έφηβοι έχουν χαμηλότερες σχολικές επιδόσεις απ’ ότι οι συνομήλικοί τους και μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολών στο γυμνάσιο ενώ διακόπτουν συχνότερα το σχολείο. Πολλοί έφηβοι με ιστορικό υπερκινητικότητας, εμφανίζουν παραβατική συμπεριφορά, έχουν αισθήματα χαμηλής αυτοεκτίμησης και χαμηλή κοινωνική αποδοχή. Εξακολουθεί δε να είναι έντονη η παρορμητικότητα και η κινητική ανησυχία, ενώ η διάσπαση προσοχής είναι μια διάγνωση που τίθεται και στην ενήλικη ζωή (36). Συχνά παρατηρούνται επίσης, διαταραχές προσωπικότητας (κυρίως αντικοινωνικού τύπου), αλκοολισμός και χρήση ουσιών. Παράγοντες κινδύνου για τη συνέχεια της παθολογίας θεωρούνται το άρρεν φύλο, η συνύπαρξη μαθησιακών διαταραχών, η οικογενειακή δυσλειτουργία και το ιστορικό αντικοινωνικών πράξεων εκ μέρους των γονέων.

Θεραπεία – Αντιμετώπιση

Η θεραπευτική προσέγγιση, όταν η διάγνωση του υπερκινητικού συνδρόμου τεθεί με βεβαιότητα, απευθύνεται τόσο στο περιβάλλον (γονείς, δασκάλους) όσο και στο ίδιο το παιδί (37).

Η συμβουλευτική γονέων σκοπό έχει ως σκοπό να πληροφορήσει τους γονείς και να τους βοηθήσει να βρουν τρόπους για να αντιμετωπίσουν τα προβλήματα της καθημερινής ζωής με το υπερκινητικό παιδί.

Το παιδί με ΔΕΠΥ πρέπει να βοηθηθεί να αναγνωρίσει τις προσωπικές του ικανότητες και να τις αναπτύξει. Όσο οι ικανότητές του θα βελτιώνονται, τόσο θα αυξάνει η αυτοεκτίμηση. Το παιδί θα πρέπει να επιβραβεύεται όταν συμπεριφέρεται σωστά ή όταν προσπαθεί να ακολουθήσει τις συμβουλές. Πρέπει να τίθενται λογικές προσδοκίες και το παιδί να αμείβεται όταν τις εκπληρώνει. Η γελοιοποίηση ποτέ δεν βοηθάει και η τιμωρία είναι σπάνια χρήσιμη.

Το παρορμητικό παιδί μπορεί επίσης να βοηθηθεί αν οι ενήλικοι είναι λιγότερο παρορμητικοί στις αντιδράσεις τους απέναντι στη συμπεριφορά του. Ο ενήλικος πρέπει να σκέφτεται και να ελέγχει τις αντιδράσεις του, έτσι θα αποφύγει να απαντήσει με βρισιές και κατηγόριες στο παιδί. Τα παιδιά με ΔΕΠΥ δεν είναι ανίκανα, απλώς οτιδήποτε κάνουν είναι δυσκολότερο για αυτά. Όσο η αυτοεκτίμησή τους αυξάνεται τόσο μπορούν να προσπαθούν περισσότερο. Αποφασιστικής σημασίας για την εξέλιξη της διαταραχής είναι η καταλληλότητα του εκπαιδευτικού πλαισίου. Σταθερό, δομημένο αλλά ευέλικτο εκπαιδευτικό πλαίσιο με ατομική προσέγγιση για το κάθε παιδί, προσφέρει δυνατότητες βελτίωσης της συμπτωματολογίας και αποφυγής της σχολικής αποτυχίας.

Προγράμματα τροποποίησης της συμπεριφοράς στηριζόμενα στη συμπεριφερολογική θεωρία μπορούν να γίνουν είτε στο σχολείο, είτε στο σπίτι. Το παιδί αναλαμβάνει καθήκοντα που βαθμιαία απαιτούν όλο και μεγαλύτερη συγκέντρωση προσοχής. Επιβραβεύεται όταν έχει την αναμενόμενη συμπεριφορά ενώ η ακατάλληλη συμπεριφορά αγνοείται. Η θεραπεία που βασίζεται στην γνωσιακή θεωρία εφαρμόζεται στα μεγαλύτερα παιδιά. Οδηγεί το παιδί να διαμορφώσει το δικό του τρόπο επίλυσης των προβλημάτων και να αποκτήσει αυτοέλεγχο. Η ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία στοχεύει στην επεξεργασία των καταθλιπτικών συναισθημάτων που καλύπτονται από τις μανιακές εκδηλώσεις της υπερκινητικότητας. Το παιδί ζει μία επανορθωτική συναισθηματική εμπειρία όπου βιώνει αποδοχή και γίνεται ικανό να αναγνωρίσει και στη συνέχεια να εξωτερικεύσει τα αρνητικά του συναισθήματα.

Στις βαρύτερες περιπτώσεις και όταν οι ανωτέρω θεραπευτικές προσεγγίσεις αποδειχθούν ανεπαρκείς, προτείνεται φαρμακοθεραπεία. Διεγερτικά (μεθυλφαινιδάτη – αμφεταμίνη), τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, νευροληπτικά, λίθιο, αντιεπιληπτικά, έχουν χρησιμοποιηθεί στην θεραπεία του υπερκινητικού συνδρόμου. Το φάρμακο εκλογής ήταν η μεθυλφαινιδάτη (Ritalin) που χορηγείτο δύο φορές την ημέρα σε δόσεις προοδευτικά αυξανόμενες μέχρι 1mg την ημέρα. Σήμερα χρησιμοποιείται μεθυλφαινυδάτη βραδείας αποδέσμευσης (Concerta) που η δράση της διαρκεί για δώδεκα ώρες. Έτσι το φάρμακο χορηγείται το πρωί και καλύπτει το παιδί για τις σχολικές του δραστηριότητες και την απογευματινή μελέτη στο σπίτι. Η χορήγηση πρέπει να διακόπτεται τα Σαββατοκύριακα και τις σχολικές διακοπές. Οι κυριότερες παρενέργειες είναι η αϋπνία και η ελάττωση της όρεξης. Δυσφορία, ναυτία, ζαλάδες, πονοκέφαλοι αποτελούν σπάνιες παρενέργειες. Η ήπια προσωρινή καταστολή της ανάπτυξης αναπληρώνεται κατά τη διάρκεια διακοπής του φαρμάκου. Έχει αναφερθεί έκλυση τίκς σε παιδιά με οικογενειακό ιστορικό συνδρόμου Gilles de la Tourette, που οδήγησε σε διακοπή της αγωγής. Τελευταία έχει κυκλοφορήσει η ατομοξετίνη (Stratera ) , ένα μη διεγερτικό φάρμακο. Συστήνεται η χορήγηση του μια φορά την ημέρα, χωρίς όμως να χρειάζεται να διακόπτεται όταν το παιδί δεν πηγαίνει σχολείο.
Στις παρενέργειες του επίσης αναφέρονται αϋπνία, ανορεξία και πονοκέφαλοι.

Λόγω των παρενεργειών πρέπει να γίνεται προσεκτική εκτίμηση των περιπτώσεων που θα χορηγηθεί φαρμακευτική αγωγή. Η συμφωνία των γονέων είναι σημαντικός παράγοντας και επιτρέπει τον έλεγχο για την εξέλιξη της θεραπείας (38).

Συμπεράσματα

Η ΔΕΠΥ είναι μια σχετικά συχνή νευροαναπτυξιακή διαταραχή που μπορεί να επηρεάσει σημαντικά τη ζωή των παιδιών και των οικογενειών τους. Η κλινική εκτίμηση του παιδιού και η λήψη πληροφοριών από τους γονείς και τους δασκάλους είναι απαραίτητες για να τεθεί η διάγνωση. Η αντιμετώπιση των παιδιών με ΔΕΠΥ απαιτεί την συμμετοχή του περιβάλλοντος κυρίως με θετική επιβράβευση και αδιαφορία για την διαταρακτική συμπεριφορά. Η συντονισμένη προσπάθεια των επαγγελματιών της ψυχικής υγείας των παιδιών με τους ενήλικες που τα φροντίζουν μπορεί να αποτρέψει τις καταστρεπτικές συνέπειες του συνδρόμου στην παιδική ηλικία και αργότερα στην ενήλικη ζωή. Είναι πολύ σημαντικό επίσης ο γενικός παιδίατρος να αναγνωρίζει ορισμένα σημεία ΔΕΠΥ και να κατευθύνει τους γονείς σχετικά με την διάγνωση, αλλά και να συνεργάζεται με τους παιδοψυχιάτρους στην αντιμετώπισή του.