Τα περισσότερα παιδιά με καρκίνο βρίσκονται σε κάποια μορφή ανοσοκαταστολής είτε λόγω της ίδιας της κακοήθειας είτε ένεκα της χρήσης κυτταροτοξικών φαρμάκων. Τα περισσότερα παιδιά λαμβάνουν συνήθη σχήματα και σταθερές δόσεις χημειοθεραπείας, όμως παιδιά με υψηλού κινδύνου αιματολογικές κακοήθειες, ασθενείς με συμπαγείς όγκους και παιδιά που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση μυελού, λαμβάνουν συνήθως υψηλές δόσεις χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας, με αποτέλεσμα να βρίσκονται σε παρατεταμένη ανοσοκαταστολή. Ο ρόλος των εμβολίων σε αυτά τα παιδιά που βρίσκονται σε δευτερογενή ανοσοκαταστολή, είναι σημαντικός, καθώς αποτελούν πληθυσμιακή ομάδα υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη σοβαρής λοιμώδους νόσου.
Επίδραση του καρκίνου στο ανοσοποιητικό σύστημα
Τα κακοήθη νοσήματα του αιμοποιητικού συστήματος (λευχαιμία, λέμφωμα), επηρεάζουν το ανοσοποιητικό σύστημα μέσω της καταστολής του μυελού και της διαταραχής της λειτουργικότητας των πολυμορφοπυρήνων κυττάρων. Το λέμφωμα παρεμβαίνει στην λειτουργία των λεμφοκυττάρων, ενώ σημαντικό είναι να αναφερθεί ότι τα επίπεδα των ανοσοσφαιρινών είναι συνήθως φυσιολογικά τη στιγμή της διάγνωσης, γεγονός που υποδηλώνει ότι η επίδραση στην επίκτητη ανοσία είναι μάλλον μικρή.
Χημειοθεραπεία και ανοσοποιητικό σύστημα
Ο συνδυασμός των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων καθορίζει σε μεγάλο βαθμό και το μέγεθος της ανοσοκαταστολής. Φάρμακα όπως η κυκλοφωσφαμίδη, οι πουρίνες ή τα κορτικοστεροειδή, είναι ιδιαίτερα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, που επιδρούν κυρίως στη λειτουργία των λεμφοκυττάρων. Φάρμακα όπως η ακτινομυκίνη και η βινκριστίνη τα οποία χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με χαμηλού σταδίου νεφροβλάστωμα, δεν είναι ιδιαίτερα ανοσοκατασταλτικά.
Κατά την διάρκεια της χημειοθεραπείας σε ασθενής με Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία(ΟΛΛ), τα Β λεμφοκύτταρα μειώνονται μέχρι και ένα μήνα μετά το τέλος της χημειοθεραπείας. Η μείωση παρατηρείται στα CD4 και CD8 κύτταρα με τα CD4 να χρειάζονται περισσότερο χρόνο για να ανακάμψουν. Τα λεμφοκύτταρα ανακάμπτουν λειτουργικά και αριθμητικά περίπου 6 μήνες μετά το τέλος της χημειοθεραπείας. Οι ανοσοσφαιρίνες (κυρίως η IgG2) μειώνονται κατά τη θεραπεία και επανέρχονται περίπου 1 χρόνο μετά το πέρας της. Οι νεότεροι ασθενείς επηρεάζονται περισσότερο και συχνά χάνουν τα προστατευτικά αντισώματα μετά από εμβολιασμό.
Ανοσία στα αντιγόνο των εμβολίων μετά το τέλος της χημειοθεραπείας
Πολλοί ασθενείς δεν προλαβαίνουν να ολοκληρώσουν τον αρχικό εμβολιασμό πριν αρχίσουν χημειοθεραπεία. Τα παιδιά που λαμβάνουν θεραπεία για ΟΛΛ χάνουν πιο συχνά τα αντισώματα κατά των αντιγόνων των εμβολίων σε σχέση με τα παιδιά με συμπαγείς όγκους, παρ’ όλα αυτά, καθώς δεν υπάρχουν αξιόπιστες μελέτες πουν να ελέγχουν τα επίπεδα των ανοσοσφαιρινών για όλα τα αντιγόνα των εμβολίων και για όλους τους όγκους , συνιστάται να εμβολιάζονται όλα τα παιδιά με τον ίδιο τρόπο, ανεξάρτητα αν πρόκειται για αιματολογικές κακοήθειες ή συμπαγείς όγκους.
Εμβολιασμοί κατά την χημειοθεραπεία
Κατά την διάρκεια της χημειοθεραπείας εμβόλια με ζώντες εξασθενημένους ιούς ή μικρόβια, όπως το MMR, το oral polio(OPV), το BCG , το oral typhoid και yellow fever, δεν συνιστώνται. Μοναδική εξαίρεση αποτελεί το εμβόλιο της ανεμοβλογιάς (VZV) το οποίο έχει δείξει ότι είναι ασφαλές, αλλά θα ήταν καλό να διακοπεί η θεραπεία 1 εβδομάδα πριν και μία μετά τον εμβολιασμό και ο ασθενής να μην λαμβάνει κορτικοειδή. Παρ’ όλα αυτά η γενική οδηγία είναι και αυτό το εμβόλιο να αποφεύγεται κατά την διάρκεια της χημειοθεραπείας.
Εμβόλια που περιέχουν αντιγόνα ιών ή μη ζώντες μικροοργανισμούς, μπορούν να χορηγηθούν κατά την διάρκεια της χημειοθεραπείας εφόσον ο ασθενής δεν είναι τοξικός και αναμένεται να παραμείνει σταθερός για περίπου 3 εβδομάδες. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να εμβολιάζονται βάση του προγράμματος που αφορά τα υγιή παιδιά, ενώ το εμβόλιο της γρίπης πρέπει να χορηγείται κάθε χρόνο σε όλα τα παιδιά που βρίσκονται σε χημειοθεραπεία.
Εμβολιασμοί μετά το τέλος της χημειοθεραπείας
Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα οδηγούν σε πτώση των αντισωμάτων. Με αυτό το δεδομένο τα παιδιά πρέπει να εμβολιάζονται μετά το τέλος της θεραπείας. Σε γενικές γραμμές 3-6 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας είναι ασφαλές να αρχίσει ο εμβολιασμός. Μία δόση των εμβολίων όπως έχουν δείξει μελέτες είναι αρκετή για την ανάπτυξη καλής ανοσολογικής απάντησης (100% για τον τέτανο, 93% για HiB, 94% για ιλαρά, 96% για μηνιγ C και 85% για τον ιό της πολιομυελίτιδας.) Το εμβόλιο BCG συνιστάται μόνο σε παιδιά υψηλού κινδύνου.
Δεν συνιστάται ο έλεγχος των αντισωμάτων πριν την χορήγηση των επιπλέον δόσεων των εμβολίων καθώς οι περισσότερες μελέτες με μέτρηση αντισωμάτων έχουν γίνει σε υγιή παιδιά και οποιαδήποτε προσπάθεια αξιολόγησης των αποτελεσμάτων είναι επισφαλής.
Εμβολιασμός σε παιδιά που έχουν κάνει μεταμόσχευση μυελού
Τα παιδιά που έχουν μεταμοσχευθεί είναι συνήθως έντονα ανοσοκατασταλμένα. Η προετοιμασία για την μεταμόσχευση, κυρίως αν πρόκειται για αλλογενή stem cells, περιλαμβάνει την χρήση κυκλοφωσφαμίδης και ολόσωμη ακτινοβολία, γεγονός που οδηγεί σε υποσπληνισμό ή ασπληνία με αρνητικές συνέπειες στην αποκατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος και ως εκ τούτου στην ανοσολογική απάντηση μετά τον εμβολιασμό.
Τα Β λεμφοκύτταρα ωριμάζουν 3-6 μήνες μετά την μεταμόσχευση ενώ οι ανοσοσφαιρίνες περίπου 6 μήνες αργότερα. Τα επίπεδα της IgG2 αποκαθίστανται περίπου 18 μήνες μετά την μεταμόσχευση. Όσον αφορά τα Τ λεμφοκύτταρα η λειτουργικότητά τους αποκαθίσταται περίπου 1-2 χρόνια μετά την μεταμόσχευση.
Ο εμβολιασμός αυτών των ασθενών αποτελεί βασική προτεραιότητα. Δεν υπάρχουν πολλές μελέτες που να περιγράφουν τις διαφορές μεταξύ των παιδιών που έχουν μεταμοσχευτεί με ομόλογα αρχέγονα κύτταρα σε σχέση με αυτά που έχουν λάβει αλλογενή κύτταρα, γι’ αυτό και τα προγράμματα εμβολιασμού είναι ταυτόσημα. Οι πρόσφατες οδηγίες συνιστούν ότι ο εμβολιασμός πρέπει να ξεκινάει:
- 12 μήνες μετά την μεταμόσχευση αυτόλογων ή HLA identical related donor αλλογενών κυττάρων
- 18 μήνες μετά από οποιαδήποτε άλλη περίπτωση μεταμόσχευσης αλλογενών κυττάρων
- ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται εκτός ανοσοκαταστολής για 6 μήνες (12 μήνες για τους ζώντες ιούς)
- να μην έχει λάβει ανοσοσφαιρίνη για τουλάχιστον 3 μήνες
Στον παρακάτω πίνακα περιγράφεται το συνιστώμενο πρόγραμμα εμβολιασμού σε παιδιά που έχουν κάνει μεταμόσχευση μυελού, από το Κολέγιο των Παιδιάτρων στην Μ. Βρεττανία.
Το εμβόλιο BCG δεν συνιστάται, εκτός αν ο μεταμοσχευμένος ασθενής μεταβεί σε χώρα ή περιοχή με υψηλή επίπτωση φυματίωσης. Γεγονός είναι ότι ο εμβολιασμός με BCG στους ασθενείς αυτούς, πρέπει να εξατομικεύεται.
Συνοψίζοντας μπορούμε να πούμε ότι ο εμβολιασμός των παιδιατρικών ασθενών με καρκίνο πρέπει να αποτελέσει μέρος της γενικότερης θεραπείας τους. Οι εμβολιασμοί πρέπει να γίνονται το συντομότερο δυνατό κατά την διάρκεια ή μετά το τέλος της θεραπείας τους και πάντα λαμβάνοντας υπόψιν τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, τη φύση της νόσου και τη θεραπεία που έχει λάβει. Δεν υπάρχουν πολλές αξιόπιστες μελέτες που αφορούν στην απάντηση των ασθενών αυτών στους εμβολιασμούς παρά ταύτα φαίνεται ότι η αντισωματική απάντηση στα παλαιότερα εμβόλια (αδρανοποιημένα εμβόλια) είναι πολύ καλή. Χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να καταγράψουμε με σαφήνεια την αντισωματική απάντηση σε συζευγμένα εμβόλια, όπως αυτό του πνευμονιοκόκκου και του μηνιγγιτιδοκόκκου καθώς επίσης και σε νεώτερα εμβόλια όπως αυτό του HPV.
Για Παιδιάτρους.
Τα περισσότερα παιδιά με καρκίνο βρίσκονται σε κάποια μορφή ανοσοκαταστολής είτε λόγω της ίδιας της κακοήθειας είτε ένεκα της χρήσης κυτταροτοξικών φαρμάκων.
