paidiatriki.gr » Εμβολιαστικά Σχήματα

Αρχική Μεταξύ ΠαιδιάτρωνΕμβολιαστικά Σχήματα

Εμβολιαστικά Σχήματα

Γράφει ο Ιωάννης Καβαλιώτης

Διαβάστηκε 9,451 φορές

Τα εμβόλια έχουν προσφέρει πάρα πολλά στην ανθρωπότητα. Έχουν σώσει εκατομμύρια κόσμο από τον θάνατο ή τις βαριές συνέπειες σοβαρών λοιμωδών νοσημάτων. Μαζί με το καθαρό νερό αποτέλεσαν τον σημαντικότερο παράγοντα παρέμβασης στη δημόσια υγεία.

Σήμερα η πρόοδος στον τομέα των εμβολίων είναι εκρηκτική. Τόση που αναρωτιέται κανείς αν έχουμε φθάσει στο αντίθετο άκρο. Είναι τόσα τα εμβόλια που κυκλοφορούν ώστε δεν υπάρχει πλέον κενό χρονικό διάστημα που να μπορέσει ο γιατρός να εφαρμόσει το συνολικό πρόγραμμα. Ιδιαίτερα στη χώρα μας η οποία έχει το πλουσιότερο εμβολιαστικό πρόγραμμα, όντας μάλιστα η φτωχότερη ίσως χώρα στην Ευρωπαϊκή Ένωση και μάλιστα υπό καθεστώς άγριας και εξοντωτικής λιτότητας.

Βέβαια το να εμβολιάζεις και να προφυλάσ- σεις δεν είναι μεμπτόν. Το αντίθετο μάλιστα. Όμως η πρόληψη δεν συνίσταται μόνον στη χορήγηση ενός εμβολίου. Η ορθή πρόληψη είναι συνισταμένη πολλών παραγόντων. Και κυριότερος από αυτούς τους παράγοντες είναι η ύπαρξη ενός σωστά δομημένου συστήματος υγείας, ενός συστήματος παρακολούθησης της δημόσιας υγείας, ενός συστήματος στελεχωμέ- νου και εκπαιδευμένου.

Υπάρχει τέτοιο σύστημα στη χώρα μας; Σαφώς όχι. Που είναι οι νοσηλεύτριες, που είναι οι επισκέπτες υγείας, που είναι η καταγραφή του πληθυσμού, ώστε οι υπηρεσίες δημόσιας υγείας να καλούν τις μητέρες στον κατάλληλο χρόνο για εμβολιασμό των παιδιών τους; Όλοι αυτοί χρειάζονται για να αυξηθεί η εμβολιαστική κάλυψη και άρα να πετύχει το εμβόλιο τους στό- χους του. Με μικρή κάλυψη το μόνο που κάνουμε είναι να κυκλοφορούμε το χρήμα. Στη χώρα μας επίσης το μόνο που κάνουμε είναι να διαμαρτυρόμαστε γιατί γίνονται εμβόλια στα νοσοκομεία, στα δημοτικά ιατρεία κλπ. Αντί να απαιτούμε συνεχώς εμβολιασμούς όπου υπάρχει δυνατότητα, εμείς κοιτάζουμε να περιορίσουμε τα εμβόλια στα ιδιωτικά μας ιατρεία για να προσποριστούμε ένα προσωρινό κέρδος, χωρίς να μας ενδιαφέρει ο τελικός στόχος του εμβολιασμού. Δηλαδή η μαζική κάλυψη. Τα εμβόλια μπορούν και πρέπει να γίνονται όπου υπάρχει ιατρική επίβλεψη.

Για να εισαχθεί ένα εμβόλιο σε μια χώρα πρέπει να υπάρχουν επιδημιολογικές μελέτες για το νόσημα, για την ανάγκη προφύλαξης από το νόσημα, να καθοριστεί ο πληθυσμός στόχος και στη συνέχεια να εισαχθεί το εμβόλιο. Εμείς τι κάνουμε; Εισάγουμε το όποιο εμβόλιο κυκλοφορεί, χωρίς καμμιά μελέτη. Εκ των υστέρων προσπαθούμε να βρούμε αν οι τύποι που περιέχονται σε ένα εμβόλιο, υπάρχουν και στη χώρα μας. Ανορθόδοξα πράγματα. Πάντα ακολου- θούμε. Ποτέ δεν οδηγούμε.

Όσον αφορά το εμβολιαστικό μας πρόγραμ- μα τώρα, έχω γράψει πολλές φορές γιαυτό. Ας επιχειρήσω μια νέα εκτίμηση.

Το πρόγραμμα μας είναι το πιο πλήρες και πιο «πλούσιο» της Ευρώπης.

Τι σημαίνει αυτό; Γιατί διαφέρουμε εμείς; Είμαστε πιο ευάλωτοι στις λοιμώξεις; Έχουμε περισσότερα λεφτά από τους άλλους; Νοιαζόμαστε περισσότερο για την υγεία των παιδιών από ότι οι άλλοι ευρωπαίοι; Δύσκολα ερωτήματα.

Κάποτε ρώτησα σ ́ ένα συνέδριο γιατί χορηγούμε αυτό το σχήμα στο τάδε εμβόλιο; Και η απάντηση: γιατί έτσι το χορηγούν και οι αμερικάνοι. Μα τότε γιατί χρειαζόμαστε τις διάφορες επιτροπές; Ας υπάρχει ένα άτομο που θα αντιγράφει το αμερικάνικο πρόγραμμα και αυτό αρκεί.

Το έτερον παράδοξον του τρέχοντος προγράμματος είναι ότι περιλαμβάνει ένα εμβόλιο που δεν κυκλοφορεί στη χώρα μας. Δεν έχει εισαχθεί. Εγώ ξέρω ότι «εθνικό» σημαίνει αυτό που υπάρχει και γίνεται στη χώρα μας. Όχι αυτό που θα έρθει στο μέλλον. Αντίθετα, δεν περιλαμβάνει εμβόλιο που κυκλοφορεί από ετών στη χώρα και κάθε τόσο αναφέρεται με ομιλίες σε συνέδρια.

Τα προγράμματα εμβολιασμών στον ευρωπαϊκό χώρο ποικίλουν. Κανονικά θα έπρεπε να υπάρχει ένα σχετικά ενιαίο πρόγραμμα. Παρακάτω θα αναφερθούν συγκριτικά στοιχεία από τα προγράμματα 30 χωρών. Οι χώρες αυτές είναι: Αυστρία, Βέλγιο, Βουλγαρία, Γαλλία, Γερμανία, Δανία, Ελλάδα, Εσθονία, Ηνωμένο Βασίλειο, Ιρλανδία, Ισλανδία, Ισπανία, Ιταλία, Κύπρος, Λατβία, Λιθουανία, Λιχνεστάϊν, Λουξεμβούργο, Μάλτα, Νορβηγία, Ολλανδία, Ουγγαρία, Πολωνία, Πορτογαλία, Ρουμανία, Σλοβακία, Σλοβενία, Σουηδία, Τσεχία, Φινλανδία.

Τα στοιχεία προέρχονται από το eCDC. Ηπατίτιδα Β. Από τις 30 χώρες, οι 5 συστήνουν εμβολιασμό από τη γέννηση. Οι περισσότερες συστήνουν εμβολιασμό κατά τη γέννηση μόνο σε ομάδες υψηλού κινδύνου.

Το καλύτερο είναι να γίνεται το εμβόλιο από τη γέννηση σε όλους. Λύνει προβλήματα χώρου.

Σε αντίθετη περίπτωση ας γίνεται μεμονωμένα μετά τον 7ο ή 8ο μήνα.

Για ομάδες υψηλού κινδύνου υποχρεωτικά από τη γέννηση.

Εμβόλιο ιού Ρότα. Μόνο 7 ευρωπαϊκές χώρες περιλαμβάνουν στο πρόγραμμα τους τον εμβολιασμό κατά του ιού Ρότα.

Θεωρητικά δεν είναι από τα πλέον απαραίτητα εμβόλια. Στη χώρα μας δεν θυμάμαι να έχει αναφερθεί θάνατος από ιό Ρότα σε κατά τα άλλα υγιές παιδί τα τελευταία 30 χρόνια. Το ίδιο ισχύει και σε άλλες χώρες.

Βέβαια η οικονομική επιβάρυνση της νόσου, και ειδικά των σοβαρών περιστατικών, είναι μεγάλη.

Πιο συμφέρον θα ήταν το συγκεκριμένο εμβόλιο αν είχε μικρότερη τιμή.

Εμβόλιο πνευμονιοκόκκου. Το δοσολογικό σχήμα για το συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο έχει ποικιλομορφία στην Ευρώπη. Οκτώ χώρες δεν το περιλαμβάνουν στο πρόγραμμα τους, 16 χώρες έχουν σχήμα 2+1 δόσεις με 2 ακόμη να έχουν 3 δόσεις αλλά ανά μήνα χωρίς αναμνηστική.

Το σχήμα 3+1 που εφαρμόζουμε στη χώρα μας το έχουν μόνο 4 χώρες στην Ευρώπη (συμπεριλαμβανομένης της Ελλάδας).

Ποιο είναι το σωστό;

Πρόσφατη μελέτη στις ΗΠΑ έδειξε ότι αν το σχήμα από το σχήμα 3+1 αφαιρεθεί μία δόση (γίνει δηλ. 2+1) τότε προκύπτει εξοικονόμηση 500.000.000 δολλαρίων, ενώ η τυχόν αύξηση νοσηρότητος ή και θνητότητας μπορεί να αντιρροπηθεί με μία αύξηση της εμβολιαστικής κάλυψης μόλις κατά 3%.

Μια ακόμη πιο πρόσφατη μελέτη που δημο- σιεύθηκε στις 03-09-2013 αφορούσε τη σύγκριση διαφόρων δοσολογικών σχημάτων. Η μελέτη έδειξε ότι όποιο σχήμα κι αν λάβουν τα βρέφη, απαντούν το ίδιο καλά στην αναμνηστική δόση (που έγινε σε ηλικία 11.5 μηνών).

Χωρίς να είναι απόλυτα αποδεκτά τα αποτελέσματα των δύο μελετών (όπως συμβαίνει με όλες τις μελέτες), δείχνουν την κινητικότητα στο θέμα και την αβεβαιότητα που επικρατεί στο ποιο σχήμα είναι το ορθότερο.

Ένα ακόμη ερώτημα για το εμβόλιο αυτό είναι αν τα παιδιά που εμβολιάσθηκαν κανονικά θα πρέπει να λάβουν άλλη μία δόση στην ενήλικο ζωή, με δεδομένο ότι το εμβόλιο έχει άδεια πλέον για όλες τις ηλικίες.

Να σημειωθεί ότι το PCV13 στους ενήλικες το έχουν υιοθετήσει μόνο 3 χώρες στην Ευρώπη με πρώτη από αυτές τη χώρα μας.

Εμβόλιο μηνιγγιτιδοκόκκου. Ένα εμβόλιο που το δοσολογικό του σχήμα άλλαξε πολλές φορές. Ακόμη και σήμερα το σχήμα δεν έχει σταθεροποιηθεί.

Δεκαπέντε χώρες στην Ευρώπη δεν χορη- γούν το μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο. Οι υπόλοιπες χρησιμοποιούν ποικίλα δοσολογικά σχήμα- τα που αφορούν 1 δόση (4 χώρες), 2 δόσεις (7 χώρες), 3 δόσεις (3 χώρες) και 4 δόσεις (1 χώρα).

Η Ελλάδα είναι η μοναδική χώρα που χρησιμοποιεί 4 δόσεις.

Προσοχή στη συγχορήγηση συζευγμένων εμβολίων που έχουν την ίδια πρωτεΐνη φορέα (CRM197).

Εμβόλιο ανεμευλογιάς. Οι περισσότερες χώρες της Ευρώπης (20) δεν εφαρμόζουν εμβολιασμό κατά της ανεμευλογιάς. Γιατί; Είναι ένα ζωντανό εμβόλιο που η εισαγωγή του σε κάθε χώρα θα έπρεπε να γίνεται μόνον αν εφαρμοζόταν στο σύνολο του πληθυσμού. Όχι το «όποιος θέλει και όποτε θέλει».

Η ανεμευλογιά δεν έχει θνητότητα αλλά έχει σοβαρές επιπλοκές που μπορεί να οδηγήσουν σε θνητότητα.

Να σημειωθεί ότι απαραίτητη είναι η δεύτε- ρη δόση που μάλιστα πρέπει να χορηγείται σε σύντομο διάστημα μετά την πρώτη (3-6 μήνες).

Εμβόλιο MMR. Κλασικό εμβόλιο που γίνεται σε όλες τις χώρες σε δύο δόσεις με ποικίλα μεσοδιαστήματα.

Πιστεύω πως πρέπει να καθιερωθεί τρίτη επαναληπτική δόση στην εφηβεία, και αυτό για το παρωτιδικό στέλεχος και μόνο.

Εμβόλιο γρίπης. Μόνον 7 χώρες της Ευρώπης ασχολούνται με το εμβόλιο αυτό στο πρόγραμ- μα τους. Προσωπικά θα έλεγα ότι σωστά πράττει η Ευρώπη. Το συγκεκριμένο εμβόλιο έχει ένδειξη μόνο σε ομάδες υψηλού κινδύνου.

Εμβόλιο ΗΑV. Ίσως μη απαραίτητο εμβόλιο. Ιδιαίτερα από την παιδική ηλικία. Μόνο 2 ευρω- παϊκές χώρες το χρησιμοποιούν (Ελλάδα και Τσεχία), μία απλά το συστήνει (Αυστρία) και μία (Κύπρος) το χορηγεί σε ειδικές περιστάσεις.

Μήπως θα έπρεπε να το αφαιρέσουμε από το πρόγραμμα; Και δη όταν γίνεται σε τόσο μικρή ηλικία;

Το νόσημα είναι ήπιο χωρίς επιπλοκές και κινδύνους.

Εμβόλιο dTap-IPV. Στο εξωτερικό κυκλοφορεί χωρίς το στέλεχος της πολιομυελίτιδας. Αποδεκτό από όλες σχεδόν τις χώρες. Απαραίτητο σε όλους τους εφήβους και ενήλικες. Ο κοκκύτης συνεχίζει.

Πρόσφατα ο αντικοκκυτικός εμβολιασμός επιβάλλεται σε όλες τις εγκυμονούσες στις ΗΠΑ και δη σε κάθε εγκυμοσύνη.

Εμβόλιο HPV. Εννέα χώρες της Ευρώπης δεν περιλαμβάνουν στο πρόγραμμα τους το εμβόλιο κατά του ιού των ανθρωπίνων θηλωμά- των. Η ουσία είναι ότι και στις χώρες όπου αυτό χορηγείται, η κάλυψη είναι πολύ μικρή.

Η αμφισβήτηση ή άρνηση για το συγκεκριμέ- νο εμβόλιο παραμένει ισχυρή παντού. Ακόμη και στις ΗΠΑ υπάρχει στασιμότητα του ποσοστού κάλυψης

Λανθασμένες απόψεις, λανθασμένες τακτικές εισαγωγής, λανθασμένη διαφήμιση, όλα έχουν συντελέσει στην καθήλωση των ποσοστών κάλυψης, που ενίοτε φθάνουν και στην άρνηση του εμβολίου. Ενός εμβολίου που θα έχει μείζονες επιπτώσεις στη δημόσια υγεία, αν εφαρμοσθεί πλήρως.

Απαραίτητη και επείγουσα προϋπόθεση η μείωση της ηλικίας χορήγησης. Ας είναι το 10ο έτος της ζωής. Και επιτέλους ας το αναλάβουν ΜΟΝΟΝ οι παιδίατροι.

Να σημειωθεί ότι υπάρχει τάση για μείωση των δόσεων από 3 σε 2.

ΠΡΟΤΑΣΗ ΓΙΑ ΔΥΟ ΕΝΑΛΛΑΓΕΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ

Μετά το 1ο έτος το σχήμα είναι κοινό και για τα δύο προγράμματα

ΣΗΜΕΙΩΣΗ.
• Το προτεινόμενο πρόγραμμα είναι παραπλήσιο του Εθνικού Προγράμματος, αλλά είναι πολύ πιο ευέλικτο.
• Προτείνεται η προαιρετική χορήγηση τού εμβολίου Ρότα, δηλ. μόνο αν η δαπάνη πληρωθεί εξ ολοκλήρου από τον γονέα.
• Αφαιρείται μία δόση του πνευμονιοκόκκου από τη βρεφική ηλικία και προστίθεται αυτή στην εφηβεία όπου ούτως ή άλλως συστήνεται ο εμβολιασμός εφήβων – ενηλίκων. Η μετακίνηση γίνεται για λόγους καλύτερης εφαρμογής ενός φορτωμένου προγράμματος στη βρεφική ηλικία αλλά και για καλύτερη κάλυψη των παιδιών με επαναληπτική δόση ενός παθογόνου που είναι προβληματικό στην ανοσιακή του απάντηση.

• Αφαιρείται μία δόση μηνιγγιτιδοκόκκου από τη βρεφική ηλικία. Στα πολυσακχαριδικά εμβόλια καλύτερες είναι οι επαναλήψεις παρά οι αρχικές πολλές δόσεις. Θα μπορούσε να αφαιρεθεί και η άλλη δόση της βρεφικής ηλικίας και να γίνεται μόνο μία δόση μετά τον 12ο μήνα και μία επαναληπτική στην ηλικία που ορίζεται σήμερα ή και λίγο νωρίτερα.

• Συστήνεται η απόσυρση του εμβολίου της ηπατίτιδας Α ή η χορήγηση του μόνο σε ειδικές συνθήκες.

• Προστίθεται μία δόση MMR (τρίτη δόση) στην εφηβική ηλικία. Μπορεί να φαίνεται παρέκκλιση σήμερα, αλλά πιστεύω απόλυτα ότι η δόση αυτή θα προστεθεί διεθνώς σε λίγα χρόνια σε όλα τα προγράμματα. Είναι αναγκαιότητα που προκύπτει από το παρωτιδικό στέλεχος.

Αν θέλει κάποιος να κάνει ξεχωριστά το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β, τότε το συγχο- ρηγεί στην ηλικία 7 και 9 μηνών μαζί με το μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο και επαναληπτική

στον 15ο μήνα μαζί με το ΜΜR. Αυτό φυσικά σημαίνει ότι δεν θα χρησιμοποιηθεί το εξα- δύναμο εμβόλιο αλλά το πενταδύναμο στο υπόλοιπο σχήμα.

ΚΟΣΤΟΣ ΕΜΒΟΛΙΩΝ

Σε εξαιρετικά δύσκολη οικονομικά εποχή για τη χώρα μας, γίνεται μεγάλη εκστρατεία για μείωση δαπανών πανταχόθεν. Η υγεία δεν εξαιρέθηκε από αυτό. Αντίθετα, επιβάλλεται όλο και περισσότερο η χρήση των γενοσήμων φαρμάκων. Μάλιστα ο ασφαλισμένος επιβαρύνεται την επιπλέον διαφορά τιμής αν θέλει να χρησιμοποιήσει το πρωτότυπο φάρμακο.

Αν εξετάσουμε το κόστος των εμβολίων θα δούμε ότι και εκεί υπάρχουν αποκλίσεις στις τιμές. Με δεδομένο ότι όλα τα εμβόλια είναι πρωτότυπα, δεν μπορεί να εφαρμοστεί το μέτρο των γενοσήμων.

Μπορεί όμως το κράτος να ορίσει ως πρώτη χρήση το φθηνότερο σκεύασμα εμβολίου, ενώ όποιος επιθυμεί το ακριβότερο να πληρώνει τη διαφορά ο ίδιος. Έτσι θα επέλθει σημαντική οικονομία στο σύνολο του εμβολιαστικού προ- γράμματος για τα παιδιά. Μπορεί να υπάρξουν δύο αντιρρήσεις: 1) το συνολικό κόστος των εμβολίων είναι πολύ μικρό σε σχέση με τη δαπά- νη φαρμάκων που γίνεται στη χώρα μας. Όταν όμως το κράτος έχει «στραγγίξει» ακόμα και τους πλέον χαμηλόμισθους τότε οποιαδήποτε οικονομία δικαιολογείται. 2) όλα τα εμβόλια δεν είναι ίδια. Ίσως σωστό. Αλλά στην ουσία οι διαφορές είναι μικρές. Εξάλλου όλα τα εμβόλια έχουν κρατική άδεια. Θεωρούμε λοιπόν ότι δεν μπορεί να είναι μειονεκτικά και να έχουν λάβει άδεια.

Παρακάτω αναφέρουμε τις τιμές των εμβολίων που κυκλοφορούν στη χώρα μας (τιμές Αυγούστου 2013).

Συνδυασμοί εμβολίων υπάρχουν πολλοί. Ας χρησιμοποιήσουμε ένα κλασικό σχήμα για παράδειγμα: HBV, 5x, MCV, PCV, MMR, VAR, HAV, 4x, dTap, HPV, MCV4. Δεν περιλαμβάνονται MENB, ROTA, FLU. Το κόστος του παραπάνω σχήμα- τος ανά παιδί είναι (στρογγυλοποιημένο): φθηνότερο = 845 ευρώ ακριβότερο=1210 ευρώ Διαφορά 43.

Τα εμβόλια έχουν προσφέρει πάρα πολλά στην ανθρωπότητα. Έχουν σώσει εκατομμύρια κόσμο από τον θάνατο ή τις βαριές συνέπειες σοβαρών λοιμωδών νοσημάτων.

Γράφει ο Ιωάννης Καβαλιώτης

Τελευταια Νεα

Λεξεις Κλειδια

δημοφιλη αρθρα