Θεωρώ ότι μόνο η επιστημονική ενημέρωση είναι δυνατόν να δώσει τις σωστές διαστάσεις για τη σοβαρότητα ενός νοσήματος. Σε ότι αφορά στη φυματίωση που παραδοσιακά θεωρείται ότι είναι πολύ σημαντικό νόσημα και συγχρόνως νόσημα που αποτελεί κοινωνικό στίγμα, η ενημέρωση είναι επιτακτική.

Πέρα από τις λεπτομέρειες που μπορείτε να βρείτε στην ιστοσελίδα www.pedtb.gr θέλω και από αυτή τη στήλη να σας φέρω όσο το δυνατόν πιο κοντά στο νόσημα, που δεν είναι δύσκολο στην αντιμετώπισή του, εκτός από σπάνιες εξωπνευμονικές μορφές, ούτε αποτελεί κοινωνικό στίγμα. Για όποιον μπει στην ιστοσελίδα της φυματίωσης , θα βρει απάντηση σε οποιοδήποτε ερώτημά του στη στήλη ερωτήσεις, οι δε βασικές πληροφορίες για γονείς είναι σε 6 γλώσσες και για γιατρούς στην Ελληνική και Αγγλική.

Πρόκειται για λοιμώδες νόσημα, με μικρή σχετικά μεταδοτικότητα, αν το συγκρίνουμε με τα ιογενή νοσήματα. Οφείλεται στο Μυκοβακτηρίδιο της Φυματίωσης (ΜΦ), το οποίο ανήκει στη μεγάλη οικογένεια των μυκοβακτηριδίων που αριθμεί περίπου 79 μέλη. Από αυτά φυματίωση με τη μορφή που την εννοούμε, προκαλούν μόνο τρία μέλη με υπεύθυνο για το 97%των περιπτώσεων το ΜΦ. Τα υπόλοιπα 76, που βρίσκονται στο χώμα, στα νερά, τη σκόνη, τα κόπρανα πουλιών κ.α, προκαλούν σοβαρό νόσημα μόνο σε άτομα που ευρίσκονται υπό συνθήκες καταστολής του ανοσοποιητικού συστήματος, ενώ σπάνια προσβάλλουν υγιή παιδιά μικρότερα των 3 ετών και προκαλούν τραχηλικές λεμφαδενίτιδες, ειδικής μορφής και ειδικής αντιμετώπισης.

Μερικά επιδημιολογικά στοιχεία

Είναι νόσημα συχνό σε χώρες αναπτυσσόμενες, κυρίως της Αφρικής, της Ασίας, της Ν. Αμερικής και στις Δημοκρατίες της πρώην Σοβ. Ένωσης. Η Ελλάδα από πλευράς επίπτωσης της νόσου βρίσκεται πλησίον των χωρών της Ν. Ευρώπης με κρούσματα όπου σε ετήσια βάση είναι περίπου 12/100.000 πληθυσμού. Το ποσοστό των παιδιών ηλικίας 6 ετών στην Ελλάδα με θετική Mantoux, δεν ξεπερνάει το 0.7%, ο δε κίνδυνος να μολυνθεί ένα παιδί στη διάρκεια ενός έτους είναι περίπου 0.15%, που θεωρείται χαμηλό ποσοστό.

Όλα τα παραπάνω στοιχεία είναι αυξημένα σε παιδιά αλλοδαπών που οι γονείς τους προέρχονται από χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης.

Τα παιδιά με φυματίωση εκπροσωπούν στην Ελλάδα περίπου το 7-8% της συνολικής επίπτωσης της φυματίωσης, που θεωρείται ότι είναι πολύ χαμηλό ποσοστό και αυτό έχει την εξήγησή του. Από το 1982 που άρχισε στη χώρα μας να εφαρμόζεται σύστημα διάγνωσης της μόλυνσης με Mantoux, η διάγνωση γίνεται πολύ έγκαιρα και δεν εξελίσσεται η μόλυνση προς νόσο.

Όταν πρόκειται για νόσο, η πνευμονική μορφή είναι η πιο συχνή σε ποσοστό περίπου 97%, ενώ το υπόλοιπο 3% το μοιράζονται οι εξωπνευμονικές μορφές, με κύριο εκπρόσωπο τη φυματ. Μηνιγγίτιδα. 

Η μετάδοση της Φυματίωσης

Η μετάδοση γίνεται από άνθρωπο σε άνθρωπο με τα σταγονίδια που εκπέμπονται με το βήχα, το φτάρνισμα, το τραγούδι ή με την έντονη ομιλία. Μετάδοση με αντικείμενα(κουτάλια- πιρούνια-ποτήρια), μπορεί να γίνει, είναι όμως σπάνιος τρόπος μετάδοσης.

Ασθενείς που μεταδίδουν είναι ενήλικοι με πνευμονικά σπήλαια συνήθως, που αποβάλλουν τεράστιους αριθμούς ΜΦ, καθώς και ενήλικοι με τη σπάνια φυματίωση του λάρυγγα. Ενήλικοι με εξωπνευμονικές μορφές εμφανίζουν μικρή μεταδοτικότητα, καθώς και ενήλικοι με θετική Mantoux και φυσιολογική ακτινογραφία του θώρακα. Τα παιδιά δεν μεταδίδουν διότι έχουν κλειστές πνευμονικές βλάβες, ενώ σπάνια παρατηρούνται σπήλαια σε περιπτώσεις πνευμονικής φυματίωσης κατά την εφηβική ηλικία. 

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η μετάδοση δεν είναι εύκολη και απαιτείται αποβολή μεγάλου αριθμού ΜΦ, σε κλειστούς μη αεριζόμενους χώρους, χωρίς ήλιο και μικρό ζωτικό όγκο. Μόλυνση σε μέσα μαζικής μεταφοράς είναι δυνατή, σε πολύωρα ταξίδια με αεροπλάνα, καθώς και σε ΤΑΧΙ κατά τους χειμερινούς μήνες που είναι κλειστά τα παράθυρα. Γενικά απαιτείται παρατεταμένη και κατ’επανάληψη επαφή προκειμένου να επιτευχθεί η μόλυνση του παιδιού.

Τα ελληνόπουλα συνήθως μολύνονται στο στενό οικογενειακό περιβάλλον(παππούς, γιαγιά, γονείς), ενώ σε οικογένειες που απασχολούν οικιακές βοηθούς, τα παιδιά μολύνονται όχι σπάνια από τις γυναίκες αυτές.

Τέλος, στο 70% των παιδιών που μολύνθηκαν, η διάγνωση γίνεται από τον ενήλικο που είναι ασθενής και οδηγεί στη διερεύνηση του παιδιού και στο 30% η διάγνωση της μόλυνσης διαπιστώνεται πρώτα στο παιδί, σε τυχαίο έλεγχο ή γιατί εμφανίζει συμπτώματα φυματίωσης.
Όλα τα παραπάνω διαφοροποιούνται από Ήπειρο σε Ήπειρο, ανάλογα με τις συνθήκες ζωής, τις συνήθειες, τις θρησκευτικές προκαταλήψεις κ.α.


Τι είναι μόλυνση και τι νόσος

Η διάκριση της μόλυνσης από τη νόσο που είναι σχετικά εύκολη σε ενηλίκους, είναι ιδιαίτερα δύσκολη στο παιδί και αυτή η δυσκολία έχει ουσιαστική σημασία για το παιδί που μολύνθηκε δεδομένου ότι, τόσο η επιλογή των φαρμάκων, όσο και η διάρκεια χορήγησης αυτών διαφέρει . Αυτή η δυσκολία οφείλεται στην ιδιαιτερότητα που εμφανίζει το μυκοβακτηρίδιο, να προκαλεί νόσο αργά και όχι άμεσα, αλλά σε εβδομάδες ή και χρόνια μετά τη μόλυνση. Άρα λοιπόν και με βάση αυτούς τους κανόνες εξέλιξης, στο παιδί δεν μπορούμε να μιλούμε με τον όρο ‘ μόλυνση’, αλλά με τον όρο «υποκλινική νόσος», μια κατάσταση συνεπώς έρπουσα, που αν αφεθεί στην τύχη της μπορεί ανά πάσα στιγμή να εξελιχθεί σε νόσο . Αυτό το ενδεχόμενο στα παιδιά, εκτείνεται σε βάθος 5ετίας όπου η νόσος μπορεί να εμφανισθεί εκτός πνευμόνων και κυρίως στους νεφρούς. Πρέπει να τονισθεί όμως ότι ο υψηλότερος κίνδυνος εκδήλωσης φυματίωσης είναι οι πρώτοι 12 μήνες μετά τη μόλυνση.

Όλα αυτά που περιγράφονται παραπάνω αφορούν στην ευαισθητοποίηση των γονέων ώστε να αντιληφθούν ότι η υποκλινική αυτή νόσος οδηγεί σε φυματίωση και άρα η εφαρμογή της θεραπευτικής προφύλαξης πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη επιμέλεια και προσήλωση. 

Στο ερώτημα τι πιθανότητες έχει ένα παιδί που μολύνθηκε να εκδηλώσει νόσο, αν αφεθεί στην τύχη του, η απάντηση είναι:

Σε παιδιά έως 12 μηνών,45%-50%.
Από 12μηνών έως 5 ετών, 25 %.
Από 6 ετών έως 10 ετών,10-15%.
Από 11ετών έως 15 ετών, τέλος της παιδικής ηλικίας, 15-20%.

Η περίοδος λοιπόν των 6-10 ετών αποτελεί τη χρυσή περίοδο της άμυνας προς τη φυματίωση, σε ότι αφορά στα παιδιά.

Πως γίνεται η διάγνωση της μόλυνσης από μυκοβακτηρίδιο, σε ένα παιδί

Πρόκειται για την πολύ γνωστή σας δερμοαντίδραση Mantoux,από το όνομα του Γάλλου γιατρού που πρώτος την εφάρμοσε και την καθιέρωσε και που στη συνέχεια του κειμένου για συντομία θα την αναφέρω με Μ(κεφαλαίο).

Ένα βιολογικό προιόν που φέρεται με το όνομα φυματίνη, χορηγείται αυστηρά ενδοδερμικά στο αντιβράχιο του παιδιού σε ποσότητα 0.10ml,όπου δημιουργεί τοπικά ένα λευκωπό πομφό διαμέτρου περίπου 8-10 χιλ.(μέγεθος φακής)

Η φυματίνη περιέχει καθαρά προιόντα μυκοβακτηριδίου και πρέπει να ξεκαθαρίσουμε εδώ, ότι δεν πρόκειται για εμβόλιο, αλλά για ένα προιόν που κινητοποιεί το αμυντικό σύστημα του παιδιού. Η κινητοποίηση αυτή προκαλεί 48-72 ώρες αργότερα μία ερυθρή διόγκωση ψηλαφητή, μεγέθους συνήθως μεγαλύτερου των 10 χιλ. Για να συμβεί αυτό, το παιδί πρέπει προηγουμένως να έχει μολυνθεί από μυκ. Φυματίωσης και η μόλυνση αυτή να έχει γίνει προ 40 ημερών και ίσως λίγο περισσότερο. Αν δεν έχει μολυνθεί δεν υπάρχει ίχνος τοπικού ερεθισμού.

Στο σημείο αυτό πρέπει να σας θυμίσω ότι τα μυκοβακτηρίδια είναι μία τεράστια οικογένεια και μόλυνση από ένα από τα υπόλοιπα μπορεί να δημιουργήσει μια ψεύτικη Μ, χωρίς να πρόκειται για πραγματική μόλυνση. Το ίδιο μπορεί να συμβεί και αν έχει προηγηθεί εμβόλιο B C G.Από εδώ και πέρα δεν είναι για εσάς φίλοι μου, θα το χειρισθεί ο Παιδίατρος του παιδιού. Απλά , για τις γνώσεις σας, θα σας αναφέρω ότι εδώ και 3-4 χρόνια εφαρμόζεται διεθνώς και στην Ελλάδα ανοσολογική μέθοδος με το όνομα QUANTIferronTB.GOLD και T-SPOT.TB, που προσπαθούν να λύσουν το πρόβλημα των ψεύτικων Μ, χωρίς ιδιαίτερη μέχρι αυτή τη στιγμή επιτυχία. Πρέπει όμως να αναγνωρίσουμε ότι οι νέες αυτές μέθοδοι, έχουν μεγαλύτερη ειδικότητα από τη Μ.

Η παραπέρα διερεύνηση προς την κατεύθυνση του προσδιορισμού , είναι απλή φυματ. Μόλυνση ή πρόκειται για νόσο, αποτελεί και πάλι δουλειά του γιατρού σας. Το ίδιο ισχύει και για την επιλογή της θεραπείας. 

Κατά πάσα πιθανότητα θα σας παραπέμψει σε κάποιους πιο ειδικούς παιδιάτρους και προσωπικά θα σας συνιστούσα να επισκεφθείτε το ιατρείο φυματίωσης για παιδιά , στο Νοσ. Παίδων «ΑΓΛΑΙΑ ΚΥΡΙΑΚΟΥ», που λειτουργεί κάθε Πέμπτη και δεν χρειάζεται να κλείσετε ραντεβού. Εκεί η κ.ΜαρίαΤτσολιά ,Αναπλ. Καθηγήτρια και ο Νίκος Σπυρίδης Λέκτορας Παιδιατρικής, θα σας λύσουν το πρόβλημα και θα αναλάβουν τη φροντίδα του παιδιού.

Διερεύνηση του περιβάλλοντος του μεταδοτικού ασθενούς

Αυτό αγαπητοί γονείς αποτελεί ευθύνη και έργο δικό σας, που θα γίνει με τις οδηγίες του γιατρού σας ή του ειδικού κέντρου ή τέλος κάποιου που γνωρίζει καλά το θέμα και δεν θα αυτοσχεδιάσει. Ο ειδικός, μετά από μία καλή περιγραφή του τρόπου ζωής και των συνθηκών και των συνηθειών της οικογένειας, μπορεί να σας κατευθύνει με αρκετή ακρίβεια, στη εστία.

Πρέπει να γίνει κάθε δυνατή προσπάθεια να βρεθεί η εστία μόλυνσης, ώστε να αντιμετωπισθεί και να διακοπεί η μετάδοση και να μην συνεχίσει το παιδί να μολύνεται ενώ παίρνει θεραπεία. Κάποια στιγμή μπορεί να λυγίσει η άμυνά του κάτω από το βαρύ μικροβιακό φορτίο και η εξέλιξη να μην είναι καλή. Επίσης με την ανακάλυψη της εστίας μόλυνσης, μπορούμε να ελέγξουμε την ευαισθησία του μικροβίου, γιατί η ανθεκτικότητα στα αντιφυματικά φάρμακα , αποτελεί διεθνή πονοκέφαλο.

ΚΡΙΣΙΜΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ

Πότε πρέπει να κάνει Mantoux ένα παιδί

Κάθε φορά που διαπιστώνεται ότι ήλθε σε επαφή με φυματίωση και δεν υπάρχει περιορισμός στον αριθμό.

Όταν ο γιατρός θεωρεί ότι στο πλαίσιο διερεύνησης κάποιου άρρωστου παιδιού, πρέπει να αποκλείσει τη φυματίωση.

Όταν διαπιστωθεί επαφή του παιδιού με ενήλικο φυματικό και η Μ είναι αρνητική, να επαναληφθεί σε 45-60 μέρες.

Σε περίπτωση που άλλο παιδί στο στενό περιβάλλον έχει θετική Μ .

Σε περίπτωση που το παιδί έζησε σε χώρα με υψηλή επίπτωση φυματίωσης περισσότερο από 4 εβδομάδες.

Τα παιδιά μεταναστών από χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης ξεκινώντας από το δεύτερο περίπου έτος, να έχουν νέα Μ ανά 3 χρόνια.

Ελληνόπουλα που ζουν σε περιβάλλον υψηλού κινδύνου ανά 2-3 χρόνια , έως ότου πάψει να υφίσταται ο κίνδυνος.

Ελληνόπουλα χαμηλού κινδύνου 2-3 ετών και 12-14ετών.

Σε παιδιά που ζουν σε περιβάλλον χαμηλού κινδύνου για φυματίωση, πρόσφατη Μ θεωρείται αυτή που έγινε τα τελευταία 2-3 χρόνια.

Σε άλλο κείμενο θα ασχοληθούμε, με τις απαιτήσεις των Διευθυντών και των συμβούλων τους γιατρών, παιδικών σταθμών, νηπιαγωγείων και δημοτικών σχολείων για δερμοαντίδραση Mantoux , αν είναι δυνατόν κάθε χρόνο, καθώς και με το εμβόλιο κατά της φυματίωσης. Στο κείμενο εκείνο θα ασχοληθούμε επισης και με το πιστοποιητικό καταλληλότητος για άθληση και με όλα όσα τραγικά συμβαίνουν γύρω από αυτό το θέμα.

Θεωρώ ότι μόνο η επιστημονική ενημέρωση είναι δυνατόν να δώσει τις σωστές διαστάσεις για τη σοβαρότητα ενός νοσήματος. Σε ότι αφορά στη φυματίωση που παραδοσιακά θεωρείται ότι είναι πολύ σημαντικό νόσημα και συγχρόνως νόσημα που αποτελεί κοινωνικό στίγμα, η ενημέρωση είναι επιτακτική.