Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ), η ανάστροφη δηλαδή μετακίνηση του περιεχομένου του στομάχου εντός του οισοφάγου που είναι δυνατό να συνοδεύεται από αναγωγή, θεωρείται ότι είναι φυσιολογική διαδικασία η οποία συμβαίνει αρκετές φορές την ημέρα, σε υγιή βρέφη, παιδιά και ενηλίκους. Τα περισσότερα επεισόδια ΓΟΠ σε υγιή άτομα δεν διαρκούν πάνω από 3 λεπτά, συμβαίνουν αμέσως μετά το γεύμα και προκαλούν λίγα ήπια ή και καθόλου συμπτώματα.
Αντιθέτως, ως παθολογική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (Π.ΓΟΠ) θεωρούμε την παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου που προκαλεί έντονα συμπτώματα ή ακόμη και επιπλοκές. Είναι σημαντικό συνεπώς κατ’ αρχήν να διαχωριστούν οι δύο έννοιες.
Στην περίπτωση της Π.ΓΟΠ, οι κυριότερες παθολογικές καταστάσεις που προκαλούνται από την ευρεία παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, είναι:
1. Η διάβρωση του βλεννογόνου του οισοφάγου και η ανάπτυξη οισοφαγίτιδας. Ο στόμαχος διαθέτει κύτταρα του βλενογόννου τα οποία παράγουν υδροχλωρικό οξύ προκειμένου να διευκολυνθεί η διαδικασία της πέψης των τροφών. Το τοίχωμα του στομάχου είναι κατασκευασμένο έτσι ώστε να είναι ανθεκτικό σε αυτό το όξινο-διαβρωτικό υγρό. Δεν ισχύει όμως το ίδιο και για το τοίχωμα του οισοφάγου το οποίο είναι ευάλωτο στη δράση του όξινου παλινδρομικού υλικού. Η εγκατάσταση οισοφαγίτιδας σε βρέφη μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα συμπτώματα όπως έντονη ανησυχία που συνδυάζεται με τη σίτιση, ενώ μπορεί να φτάσει και σε άρνηση λήψης τροφής και συνεπώς την ανεπαρκή πρόσληψη βάρους.
2. Η εμφάνιση υποτροπιαζουσών λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος λόγω της εισρόφησης του παλινδρομικού υλικού εντός του αναπνευστικού δέντρου. Αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας είναι η εμφάνιση λοιμώξεων που αφορούν στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα και ακόμη η ανάπτυξη συμπτωματολογίας με χαρακτήρες άσθματος.
Μελέτες δείχνουν ότι η αιτιολογία της ΓΟΠ είναι πολυπαραγοντική, ενώ ακόμη περισσότεροι παράγοντες φαίνεται να παίζουν ρόλο στην παθολογική επίπτωσή της. Το μήκος του ενδοκοιλιακού οισοφάγου και ο ρυθμός κένωσης του στομάχου φαίνεται να είναι τα σημαντικότερα στοιχεία που προδιαθέτουν στην εμφάνιση Π.ΓΟΠ σε ένα ακέραιο ανατομικά σύστημα. Επίσης, όπως είναι ευνόητο και ανατομικές ανωμαλίες, όπως για παράδειγμα μια μεγάλη μόνιμη διαφραγματοκήλη ή και η ανατομική ανωριμότητα του ενδοκοιλιακού οισοφάγου με βραχύ μήκος και διαλείπουσα ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη, είναι παράγοντες εμφάνισης ευρείας ΓΟΠ, με ή χωρίς έντονη παθολογία.
Για τη διάγνωση της παθολογικής ΓΟΠ, πρέπει να επιβεβαιωθεί η παλινδρόμηση, να γίνει έλεγχος για οισοφαγίτιδα και τέλος να διερευνηθεί το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα για παθολογικές διεργασίες.
Ο οισοφάγος ελέγχεται με ενδοσκόπηση προκειμένου να αναδειχθούν οι αλλοιώσεις οισοφαγίτιδος στο κατώτερο τμήμα του και ενδεχομένως να διαπιστωθεί η παρουσία μόνιμης διαφραγματοκήλης. Η μέθοδος αυτή αποδεικνύει την παθολογική επίπτωση της ΓΟΠ, ενώ χρησιμεύει και στην παρακολούθηση των ασθενών ώστε να επιβεβαιωθούν τα αποτελέσματα της θεραπείας.
Αντίστοιχα, η επισκόπηση του ανώτερου ή και του κατώτερου αναπνευστικού δέντρου μπορεί να αναδείξει τοπικές αλλοιώσεις του βλεννογόνου οι οποίες, με βάση το ιστορικό, πιθανολογούμε ότι οφείλονται σε ΓΟΠ. Η ενδοσκόπηση βέβαια προϋποθέτει μία ήπια καταστολή του ασθενούς και αποτελεί σαφώς μια επεμβατική διαγνωστική μέθοδο.
Αντιθέτως, προσανατολισμένη στην κατεύθυνση της ανάδειξης των παλινδρομικών κυμάτων, για την ακρίβεια της έμμεσης ανάδειξης των κυμάτων που είναι πιθανότερο να βλάψουν το βλεννογόνο του οισοφάγου, είναι η εξέταση της 24ωρης παρακολούθησης της οξύτητας του περιβάλλοντος του κατωτέρου ενδοκοιλιακού οισοφάγου με pHμετρία. Η μέθοδος αυτή απαιτεί συνήθως νοσηλεία ενώ για την επιβεβαίωση της θέσης του άκρου του καθετήρα διενεργείται ακτινογραφικός ή έστω ακτινοσκοπικός έλεγχος, με την αντίστοιχη μικρή επιβάρυνση με ακτινοβολία.
Η διάβαση του ανώτερου πεπτικού η οποία παλαιότερα είχε διαγνωστικό ρόλο, σήμερα εφαρμόζεται μόνο σε ασυμφωνία των λοιπών ευρημάτων ή προεγχειρητικά προκειμένου να αποκλειστούν υποκείμενες ανατομικές ανωμαλίες.
Το υπερηχογράφημα χρησιμοποιήθηκε στη διαγνωστική προσέγγιση των παιδιών με ΓΟΠ για πρώτη φορά το 1984. Η υπερηχογραφική εξέταση αρχικά στόχευε κυρίως στην ανάδειξη παλινδρομικών κυμάτων. Από τότε τόσο ο τεχνικός εξοπλισμός έχει εντυπωσιακά βελτιωθεί, όσο και η μεθοδολογία της ίδιας της εξέτασης έχει σημαντικά τροποποιηθεί στοχεύοντας :
–Στον αποκλεισμό ύπαρξης διαφραγματοκήλης. Σε συγκριτικές μελέτες με διάβαση με βάριο, έχει αποδειχθεί ότι το υπερηχογράφημα είναι πιο ευαίσθητο στην ανάδειξη μιας μικρής διαλείπουσας ολισθαίνουσας διαφραγματοκήλης.
–Στην εκτίμηση του μήκους του υποδιαφραγματικού οισοφάγου. Όπως προαναφέρθηκε ο βραχύς ενδοκοιλιακός οισοφάγος στα βρέφη φαίνεται να είναι από τους σημαντικότερους παράγοντες εκδήλωσης ΠΓΟΠ.
–Στην εκτίμηση της οπίσθιας γαστροοισοφαγικής γωνίας. Η γωνία μεταξύ του οισοφάγου και του οπισθίου τοιχώματος του θόλου του στομάχου είναι φυσιολογικά οξεία. Αμβλεία γωνία σημαίνει ανατομική διάταξη που ευνοεί τη διάνοιξη του κατωτέρου οισοφάγου και την παλινδρόμηση.
–Στην εκτίμηση του ρυθμού κένωσης του στομάχου. Η εξέταση σήμερα πραγματοποιείται 30-60 λεπτά μετά το γεύμα προκειμένου ακριβώς να εκτιμηθεί ο ρυθμός κένωσης του στομάχου. Βραδεία κένωση συνδυάζεται με αυξημένη πιθανότητα εκδήλωσης Π.ΓΟΠ.
–Στον έλεγχο της διάταξης των άνω μεσεντερίων αγγείων και στην εκτίμηση του εύρους των πρώτων μοιρών του δωδεκαδακτύλου. Είναι γνωστό ότι η αναστροφή της διάταξης των άνω μεσεντερίων αγγείων με την αρτηρία στα δεξιά της άνω μεσεντερίου φλέβας, στοιχείο το οποίο εύκολα διαπιστώνεται με το υπερηχογράφημα, συνδυάζεται σε ποσοστό της τάξεως του 80% με ανώμαλη στροφή του εντέρου (malrotation). Κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο λοιπόν ελέγχεται και το στοιχείο αυτό και έτσι αποκλείεται σε μεγάλο βαθμό αυτή η νοσολογική οντότητα. Σε ανώμαλη στροφή του εντέρου προκαλείται διαλείπουσα διάταση του ανωτέρου λεπτού εντέρου και κατ’ επέκταση του δωδεκαδακτύλου και του στομάχου, και έτσι αυτές οι περιπτώσεις μπορεί να προβάλλουν κλινικά ως ΓΟΠ, εφόσον βέβαια δεν επιπλέκονται με συστροφή του εντέρου (volvulus).
–Τέλος δε στην εξέταση του πυλωρού. Εκτιμάται η μορφολογία, το μήκος και το πάχος του τοιχώματος του πυλωρού και αποκλείεται ή επιβεβαιώνεται η βρεφική υπερτροφική πυλωρική στένωση .
Η υπερηχογραφική παρατήρηση της γαστροοισοφαγικής συμβολής διαρκεί 10 λεπτά. Το διάστημα αυτό έχει παγιωθεί προκειμένου να εξασφαλίζει μια – μικρής διάρκειας οπωσδήποτε – εικόνα της κινητικότητας στη γαστροοισοφαγική συμβολή ενώ παράλληλα είναι καλά ανεκτή από το βρέφος. Είναι προφανές ότι ο χρόνος αυτός είναι μικρός και στην ουσία αυτό είναι και το στοιχείο εξ αιτίας του οποίου η μέθοδος εμφανίζει χαμηλά ποσοστά αρνητικής διαγνωστικής αξίας όταν αφορά στη διερεύνηση της συχνότητας των παλινδρομικών κυμάτων. Όμως, όπως προαναφέρθηκε, η υπερηχογραφική εξέταση της γαστροοισοφαγικής συμβολής σήμερα στοχεύει πρωτίστως στην ανάδειξη υποκείμενων ανατομικών στοιχείων τα οποία προδιαθέτουν σε Π.ΓΟΠ. Επιπλέον, σε αντίθεση με την pHμετρία, η οποία αδυνατεί να αναδείξει σύντομα παλινδρομικά κύματα που συμβαίνουν χρονικά πλησίον του γεύματος ( το γαστρικό περιεχόμενο δεν γίνεται άμεσα όξινο), το υπερηχογράφημα πέρα από την πιθανότητα να τα αναδείξει, μπορεί να υποδείξει και την παρουσία ανωμαλιών που προδιαθέτουν σε αυτά. Τα κύματα αυτά είναι πιθανό να ευθύνονται για εκδηλώσεις από το αναπνευστικό σύστημα.
Το υπερηχογράφημα , σύμφωνα με την ισχύουσα γνώση, δεν επιβαρύνει τον οργανισμό με επιβλαβή ενέργεια, είναι σε ικανό βαθμό διαθέσιμο και άριστα ανεκτό από τον ασθενή. Δεν απαιτεί καταστολή του ασθενούς προκειμένου να πραγματοποιηθεί και επιτρέπει, λόγω ακριβώς των ανωτέρω, τη δυνατότητα της παράτασης ή και της επανάληψης της εξέτασης ουσιαστικά χωρίς επιπτώσεις. Όπως φαίνεται, ως μέθοδος έχει συγκεκριμένα στοιχεία να συνεισφέρει στη διαγνωστική προσέγγιση της Π.ΓΟΠ, χωρίς οπωσδήποτε να αποτελεί εξέταση εκλογής, ούτε είναι δυνατόν να υποκαταστήσει πιο ειδικές διαγνωστικές μεθόδους. Αποτελεί όμως αξιόλογη πρόταση για την πρώτη εξέταση των παιδιών με υποψία Π.ΓΟΠ, δεδομένου ότι τα ποσοστά θετικής διαγνωστικής αξίας αλλά και ειδικότητος είναι αξιόλογα.
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ), η ανάστροφη δηλαδή μετακίνηση του περιεχομένου του στομάχου εντός του οισοφάγου που είναι δυνατό να συνοδεύεται από αναγωγή…