Interferon Gamma Release Assay ( IGRA)

No better than skin test for TB Diagnosis in children

From Journal Watch, Specialties

Η διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά αποτελεί μία συνεχή πρόκληση, δεδομένου ότι μόνο το 30-50% από αυτά έχει επιβεβαίωση της νόσου με καλλιέργεια.

Πέρα από αυτό, η διάγνωση της λανθάνουσας φυματιώδους μόλυνσης (Latent Tuberculosis Infection , LTBI), με φυματινοαντίδραση (TSΤ) έχει πολλά προβλήματα που οφείλονται στο γεγονός ότι υπεισέρχεται έντονα το υποκειμενικό στοιχείο (φύλαξη φυματίνης, χορήγηση, μέτρηση, αποτελεσματική αξιολόγηση), απαιτείται επάνοδος του ασθενή σε 48 – 72 ώρες, ενώ το αποτέλεσμα της αξιολόγησης επηρεάζεται από έκθεση σε περιβαλλοντικά μυκοβακτηρίδια, από προηγηθέντα εμβολιασμό με εμβόλιο  BCG και από την κατάσταση της άμυνας του ξενιστή.

Προς την κατεύθυνση αυτή και προκειμένου να δοθεί λύση σε ένα χρόνιο πρόβλημα, επιχειρήθηκε ανασκόπηση και έγινε μετανάλυση είκοσι μελετών που σχετίζονται με τη νέα μέθοδο εξέτασης ολικού αίματος με στόχο τον προσδιορισμό της παραγωγής Ιντερφερόνης, από ευαισθητοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα σε προϊόντα  μυκοβακτηριδίου (IGRA).

Η σύγκριση μεταξύ των δύο μεθόδων IGRA και TSΤ έδωσε πληροφορίες που διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους, άλλοτε υπέρ της μίας και άλλοτε υπέρ της άλλης μεθόδου. Συγκεκριμένα και σε σχέση με το TSΤ , η IGRA είχε καλύτερη ειδικότητα στην ανεύρεση λανθάνουσας φυματιώδης μόλυνσης, αλλά τα δεδομένα ήταν τόσο διαφορετικά σε σχέση με την ευαισθησία,  που δεν ήταν δυνατό να προσδιορισθεί ποια μέθοδος ήταν πιο ευαίσθητη. Η ευαισθησία της IGRA να διαγνώσει περιπτώσεις ενεργού φυματίωσης που επιβεβαιώθηκαν με καλλιέργεια ήταν 75% ( 95% conf.int. , 63% – 85%), όμως η ευαισθησία αυτή ήταν χαμηλότερη σε χώρες με μεγάλο φορτίο φυματίωσης και υψηλότερη σε χώρες με χαμηλό φορτίο. Όμως να μην ξεχνούμε ότι η μέθοδος δημιουργήθηκε για να λύσει προβλήματα σε φτωχές, αναπτυσσόμενες χώρες με υψηλό φορτίο φυματίωσης.

Σχόλιο των συγγραφέων:

Αν και αυτή η μετανάλυση είναι περιορισμένης αξίας εξαιτίας του μικρού αριθμού μελετών και των περιορισμένων δειγμάτων, τα ευρήματα επιβεβαιώνουν την εντύπωση μας ότι η IGRA δεν είναι πανάκεια και βιαστήκαμε να θριαμβολογήσουμε ότι λύσαμε ένα σημαντικό θέμα της φυματίωσης. Επιπλέον μπορεί  να μην απαιτείται δεύτερη επίσκεψη όπως επί TSΤ, όμως απαιτείται αιμοληψία και η μέθοδος έχει υψηλό κόστος.

Το σημαντικότερο, έχει ακόμη μικρότερη ευαισθησία σε παιδιά μικρότερα των   3–4 ετών και καλό είναι να αποφεύγεται στις ηλικίες αυτές γιατί μπορεί να δώσει παραπλανητικά αποτελέσματα, ενώ επί ενηλίκων το κόστος της μεθόδου δεν αντισταθμίζεται από τα αντίστοιχα οφέλη.

Σε κάθε περίπτωση  σοβαρά ύποπτης φυματίωσης η αρνητική IGRA δεν αποκλείει τη φυματίωση.

Σχόλιο δικό μου:

Όταν πριν 3-4 χρόνια τόλμησα να πω στο σεμινάριο της Α’ Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, ότι «πρέπει να είμαστε λιγότερο ενθουσιώδεις για την αποτελεσματικότητα της μεθόδου» ,  δέχθηκα οξεία κριτική ότι  καταστροφολογώ! Δυστυχώς σήμερα δικαιώνομαι.

Όλες αυτές οι μελέτες που γίνονται σήμερα και αφορούν μια μέθοδο που έχει εγκριθεί διεθνώς και πωλείται στο εμπόριο, έπρεπε να έχουν γίνει νωρίτερα.

Το επόμενο άρθρο που επιμελήθηκε η κ. Μόνικα Τσαρτσάλη επιβεβαιώνει τα παραπάνω, προσθέτοντας ένα ακόμη στοιχείο. Σε κάποιες περιπτώσεις φυματίωσης με αρνητική πτύελα,  η ακτινογραφία του θώρακα έχει καλύτερη αρνητική προγνωστική αξία έναντι της IGRA.

Are interferon-γ release assays useful for diagnosing active tuberculosis in a high-burden setting?

D.I. Ling, M. Pai, V. Davids, L. Brunet, L. Lenders, R. Meldau, G. Calligaro, B. Allwood, R. van Zyl-Smit, J. Peter, E. Bateman, R. Dawson, K. Dheda

Eur Respir J 2011 38:649–656;

Αν και οι μέθοδοι απελευθέρωσης ιντερφερόνης-γ (interferon-γ release assays –IGRAs) στοχεύουν στη διάγνωση λανθάνουσας φυματίωσης η μελέτη αυτή προσπάθησε να δώσει απάντηση στα παρακάτω ερωτήματα: 1) ο βαθμός της απάντησης στις μεθόδους IGRAs θα μπορούσε να βοηθήσει στη διάκριση της ενεργού φυματιώσης από άλλες διαγνώσεις, 2) οι μέθοδοι IGRAs μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση φυματίωσης σε αθενείς που έχουν αρνητική καλλιέργεια πτυέλων και 3) μπορεί να είναι χρήσιμες ως μέθοδοι αποκλεισμού ενεργού φυματίωσης.

Εκτιμήθηκε  η ακρίβεια των δύο μεθόδων IGRAs: QuantiferonÒ-TB Gold in –tube (QFT-GIT) και του T-SPOTÒTB σε 395 ασθενείς [27% εκ των οποίων ήταν HIV(+)], ύποπτων για φυματίωση, στο Cape Town, στη Νότια Αφρική.

Η ευαισθησία και η ειδικότητα των μεθόδων (95%CI) ήταν 76% (68-83%) και 42% (36-49%) για τη μέθοδο QFT-GIT και 84% (77-90%) και 47% (40-53%) για το T-SPOT αντίστοιχα. Αν και οι απαντήσεις στις IGRAs μεθόδους ήταν σημαντικά υψηλότερες στην ομάδα των ασθενών με φυματίωση συγκριτικά με εκείνους που δεν είχαν φυματίωση (p<0.0001), η χρήση διαφορετικών τιμών ως cut-off values δε βελτίωσε τη ικανότητα διάκρισης. Σε ασθενείς που είχαν καλλιέργεια πτυέλων, η αρνητική προγνωστική αξία των QFT-GIT, T-SPOT και της ακτινογραφίας θώρακος ποικίλε μεταξύ 85-89%, 87-92% και 98% αντίστοιχα. Η ακρίβεια των μεθόδων ήταν ανεξάρτητη από τη συνυπάρχουσα λοίμωξη από HIV και τον αριθμό των CD4.

Οι IGRAs μέθοδοι από μόνες τους δε φαίνεται να έχουν αξία ως μέθοδοι επιβεβαίωσης ή αποκλεισμού ενεργού νόσου φυματίωσης. Σε ασθενείς με αρνητική καλλιέργεια πτυέλων η ακτινογραφία θώρακος έχει καλύτερη αρνητική προγνωστική αξία ακόμα και σε ασθενείς που είναι HIV(+).

ΓΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥΣ

Interferon Gamma Release Assay ( IGRA)

No better than skin test for TB Diagnosis in children

From Journal Watch, Specialties

Η διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά αποτελεί μία συνεχή πρόκληση, δεδομένου ότι μόνο το 30-50% από αυτά έχει επιβεβαίωση της νόσου με καλλιέργεια…