Αγόρι ηλικίας 4,5 ετών, προσέρχεται στο εξωτερικό Ορθοπεδικό ιατρείο του Νοσοκομείου, με οίδημα της πρώτης φάλαγγας του δείκτη του δεξιού χεριού, χωρίς ερυθρότητα, θερμότητα ή άλλα κλινικά σημεία φλεγμονής, από 15θημέρου περίπου. Συγχρόνως άρχισε να παρουσιάζει δυσκαμψία των αρθρώσεων του δείκτη και ήπιο αυτόματο πόνο όταν το δάκτυλο βρισκόταν σε ακινησία, που γινόταν όμως πιο έντονος κατά την κίνηση του δακτύλου, καθώς και κατά την πίεση. (Φωτο 1)
Δεν αναφέρεται πρόσφατος τραυματισμός κατά τη διάρκεια του παιχνιδιού.
Ιδιώτης Ορθοπεδικός, ακινητοποίησε το δάκτυλο με μικρό εύκαπτο, μεταλλικό νάρθηκα και συνέστησε παυσίπονα, όταν το ενόχλημα ήταν έντονο. Και φυσικά, παρακολούθηση.
Επειδή υπήρχε μια σταδιακή επιδείνωση, κυρίως σε ότι αφορούσε το οίδημα και το άλγος, προσήλθε στο εξωτερικό Ορθοπεδικό ιατρείο του νοσοκομείου παίδων.
Στο νοσοκομείο έγινε ακτινογραφία του άκρου (Φωτο2) και ετέθη με βάση το ιστορικό και την ακτινογραφία, η διάγνωση της φλεγμονής του οστού (υποξεία οστεομυελίτιδα), με φυσιολογικό όμως των αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων, ελαφρώς αυξημένη ΤΚΕ, καθώς και CRP. Έγινε εισαγωγή και χορηγήθηκε ενδοφλέβια αντισταφυλοκοκκική θεραπεία.
Πέντε μέρες αργότερα, το οίδημα αυξήθηκε καθώς και η δυσκινησία και ο πόνος.
Με την υποψία της Ιστιοκύττωσης, του οστεοσαρκώματος, του οστεοχoνδρώματος, του Ewing ή άλλης εξεργασίας, παρ’όλο που τα περισσότερα από τα παραπάνω αποκλειόταν από τα συμπτώματα και την εντόπιση, αποφασίσθηκε ανοιχτή βιοψία.
Όμως την παραμονή της ημέρας που θα γινόταν η βιοψία, ο μικρός εμφάνισε πυρετό, χωρίς αλλαγή των χαρακτηριστικών της διόγκωσης.
Για το λόγο αυτό, μου ζήτησαν να δώ το παιδί, με το ενδεχόμενο της ιογενούς λοίμωξης και αν έπρεπε να αναβάλλουν τη μικροχειρουργική επέμβαση.
Εκ νέου ιστορικό, σε βαθμό που η μητέρα έδειξε εκνευρισμένη, μια και άρχισα να ρωτώ και εγώ τα ίδια, περίπου πράγματα.
Ασχολήθηκα περισσότερο με το δάκτυλο και λιγότερο με τον πυρετό, που ήταν εμφανές ότι οφειλόταν σε ιογενή λοίμωξη, γιατί η ακτινογραφία ήταν βέβαια ενδεικτική κάποιας καλοήθους ή και κακοήθους διεργασίας, όμως το «πολυκυστικό» της βλάβης, δεν μου πήγαινε για κάτι συγκεκριμένο, πλην κάποιας αγγειακής δυσπλασίας, που όμως και αυτό με πολύ φαντασία.
Από το ιστορικό προέκυψε ότι προ 5μήνου περίπου, ο μικρός πέρασε επί ένα μήνα (Ιούλιο), στο χωριό με τον Παππού και τη γιαγιά και κάποια στιγμή κλείνοντας μια σιδερένια πόρτ, έπιασε το δάκτυλό του στη φάλλαγγα που είχε το πρόβλημα σήμερα, με μικρή βλάβη ένεκα της κάκωσης, που τα κύρια χαρακτηριστικά της ήταν η εκχύμωση, το οίδημα και ένα μικρό θλαστικό τραύμα, που δεν χρειάσθηκε συρραφή .
Από το ιστορικό επίσης, προέκυψε ότι η γιαγιά του με την οποία ήταν μαζί της στο χωριό τον μήνα Ιούλιο, περί τα τέλη του Σεπτέμβριο (2.5 μήνες αργότερα), νοσηλεύθηκε σε νοσοκομείο της Θεσ/νίκης, όπου διαγνώστηκε Πνευμονική φυματίωση.
Έγινε φυματ/ση Mantoux, στον μικρό μας ασθενή η οποία ήταν θετική με εγκάρσια διάμετρο 22 χιλ. Η ακτινογραφία του θώρακα, είχε μικρά ινώδη στοιχεία στην αριστερά πύλη, κάποια από τα οποία είχαν αρχίσει να εμφανίζουν αποτιτάνωσεις, καθώς και μικρή βλάβη στην κορυφή του αριστερού πνεύμονα, που επρόκειτο μάλλον για την πρωτοπαθή εστία. Ήταν εμφανές ότι ο μικρός μολύνθηκε από τη γιαγιά του, προ 5μήνου, που βρισκόταν κοντά της.
Το ερώτημα που ετέθη ήταν τι σχέση είχε η φυματίωση του παιδιού με το οίδημα στο δάκτυλο
Η βιοψία η οποία έγινε, έδειξε ότι επρόκειτο για φυματιώδη βλάβη του οστού, για την οποία άρχισε να λαμβάνει αντιφυματική αγώγή που περιελάμβανε τρία φάρμακα, INH-RIF-PZM.
Σχόλιο
Είναι γνωστό ότι η φυματίωση του σκελετού είναι συχνότερη στην εφηβική ηλικία, καθώς και σε νεαρούς ενηλίκους και αρκετά σπάνια σε παιδιά, στα οποία εκπροσωπεί το 5-7%, του συνόλου της εξωπνευμονικής φυματίωσης στην παιδική ηλικία και τα οστά που προσβάλλονται είναι κυρίως τα (σπογγώδη) οστά, που είναι οι σπόνδυλοι, σε ποσοστό περίπου 90%.
Ένας από τους λόγους της εμφάνισης στις μεγαλύτερες ηλικίες είναι το μεγάλο χρονικό διάστημα που απαιτείται από την πρωτομόλυνση, έως την εμφάνισή της νόσου στα οστά (κάποια χρόνια).
Η ερμηνεία της εμφάνισης της φυματίωσης στο μικρό ασθενή, σε τόσο μικρό χρονικό διάστημα από την αρχική μόλυνση, αλλά και το ασύνηθες του οστου της φάλαγγας του χεριού, είναι το ότι βασικό ρόλο έπαιξε ο τραυματισμός, ο οποίος συνέπεσε να γίνει πολύ πλησίον της μόλυνσης και κατά συνέπεια και στη φάση της λεμφοαιματογενούς διασποράς.
Ο τραυματισμός λειτούργησε ευνοϊκά για δύο λόγους.
Ο πρώτος λόγος ήταν η τοπική υπεραιμία, οι κατεστραμένοι ιστοί από τον τραυματισμό και ακόμη η δημιουργία νεόπλαστων αγγείων στο τραυματισμένο οστούν.
Ο δεύτερος λόγος είναι η συγκέντρωση αμυντικών κυττάρων στη θέση της φλεγμονώδους εστίας, όπως πολυμορφοπυρήνων, αλλά και μακροφάγων κυττάρων, αρκετά από τα οποία περιείχαν ζώντα ενδοκυττάρια μυκοβακτηρίδια φυματίωσης, από τη φάση ήδη της λεμφοαιματογενούς διασποράς που ακολουθεί, κυρίως στα παιδιά, την αρχική μόλυνση.
Είναι γνωστό ότι (το σπίτι) των μυκοβακτηριδίων είναι τα μακροφάγα κύτταρα, κυρίως αυτά που βρίσκονται μέσα στα κοκκιώματα. Αποτελεί πλέον εγκατεστημένη γνώση ότι όλοι οι anti-TNF παράγοντες που φέρονται με το όνομα βιολογικοί και χορηγούνται σε αυτοάνοσα νοσήματα, είναι δυνατόν να αναζωπυρώσουν φυματίωση, ένεκα της ρευστοποίησης των κοκκιωμάτων και της διασποράς μακροφάγων με έγκλειστα μυκοβακτηρίδια.
Το περιστατικό αυτό, καθώς και κάποια άλλα που θα ακολουθήσουν, όχι κατ’ανάγκη σχετιζόμενα με φυματίωση, είναι ένα μέρος από (την προίκα) που συγκέντρωσα στα 40 χρόνια παρουσίας μου στο Μεγάλο Σχολείο, που ήταν για μένα το Νοσοκομείο Παίδων «Π.Α.ΚΥΡΙΑΚΟΥ»
