Laura Dell’ Era et al, Vaccination of children and adolescents with rheumatic disease, Rheumatology (Oxford), 2011 April ( Εpub ahead of print)

H επίπτωση των αυτοάνοσων νοσημάτων στο γενικό παιδικό πληθυσμό είναι 3-5 στα 1000.

Στην πλειονότητα τους οι ασθενείς λαμβάνουν συστηματική θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή ανοσοτροποποιητικά φάρμακα (μεθοτρεξάτη, αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη Α, υδροξυχλωροκίνη, MMF, κολχικίνη). Οι συγκεκριμένοι ασθενείς θεωρούνται ανοσοκατεσταλμένοι και επομένως θα πρέπει να δίνεται μεγάλη σημασία στην προφύλαξη τους από λοιμώξεις συμπεριλαμβανομένης και της ενεργητικής ανοσοποίησής τους με εμβολιασμό.

Τα οφέλη του εμβολιασμού καθώς και η ασφάλεια, θα πρέπει να εξετάζονται με ιδιαίτερη προσοχή, ιδιαίτερα αν πρόκειται για εμβόλια που περιέχουν ζώντες εξασθενημένους ιούς.

Υπάρχουν λίγες δημοσιευμένες μελέτες σχετικά με την ασφάλεια και τις επιπλοκές των προαναφερθέντων εμβολίων σε πληθυσμό με ρευματικά νοσήματα. Οι φαρμακευτικές εταιρείες που παράγουν τα ανοσορρυθμιστικά φάρμακα περιλαμβάνουν στις αντενδείξεις τους τον εμβολιασμό με ζώντες εξασθενημένους μικρο-οργανισμούς.

Το Υπουργείο Υγείας της Μεγάλης Βρετανίας δηλώνει ότι δε θα πρέπει να εμβολιάζονται με ζώντες μικρο-οργανισμούς παιδιά που:

λαμβάνουν χημειοθεραπεία,
έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, ή
έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση μυελού των οστών τους τελευταίο εξάμηνο.

Η Βρετανική Εταιρεία Παιδικής και Εφηβικής Ρευματολογίας σε συνεργασία με το Βασιλικό Κολλέγιο των Παιδιάτρων της Μεγάλης Βρετανίας εξέδωσαν συγκεκριμένες κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τους ασθενείς αυτούς.

Συνοπτικά η Βρετανική άποψη έχει ως ακολούθως:

• Παιδιά με χρόνια φλεγμονώδη/αυτοάνοσα νοσήματα που λαμβάνουν ανοσοτροποποιητική αγωγή (συμπεριλαμβανομένων των κορτικοστεροειδών) θα πρέπει να εμβολιάζονται σύμφωνα με το εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών, εξαιρουμένων των εμβολίων που περιέχουν ζώντες μικροοργανισμούς.

• Επιπλέον, τα παιδιά αυτά θα πρέπει να εμβολιάζονται ανά έτος (κάθε φθινόπωρο) ενάντια στον ιό της γρίπης.

• Δεν υπάρχει αντένδειξη σχετικά με το εμβόλιο ενάντια του ιού HPV.

• Παιδία υπό αγωγή με ΜΣΑΦ ή παιδία τα οποία λαμβάνουν ενδο-αρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών δε θεωρούνται ανοσοκατεσταλμένα και ως εκ τούτου μπορούν να εμβολιάζονται με βάση το εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών, μηδενός εμβολίου εξαιρουμένου.

• Παρόλο που έχουν περιγραφεί περιπτώσεις στη διεθνή βιβλιογραφία σχετικά με την πιθανότητα οι εμβολιασμοί να πυροδοτήσουν μία υποτροπή του βασικού νοσήματος, αυτό δεν έχει αποδειχθεί, οπότε το επιχείρημα αυτό προκειμένου να αποφευχθούν οι εμβολιασμοί θεωρείται αβάσιμο. Μοναδική εξαίρεση μπορεί να αποτελέσει η συστηματική νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα. Στις περιπτώσεις αυτές κρίνεται σκόπιμη η επικοινωνία με το θεράποντα ρευματολόγο.

• Ο εμβολιασμός με ζώντες εξασθενημένους ιούς θα πρέπει να ολοκληρώνεται μετά το πέρας της ανοσοτροποποιητικής αγωγής, πιο συγκεκριμένα τρεις μήνες μετά τη διακοπή της κορτιζόνης και έξι μήνες με τα τη διακοπή των υπολοίπων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων. Το μήνυμα αυτό θα πρέπει να υπενθυμίζεται στους ασθενείς αλλά και στους γονείς τους, μια και συχνά μπορεί να έχουν φτάσει στην εφηβεία και η παιδιατρική παρακολούθηση να μην είναι τόσο τακτική.

• Εφόσον η κλινική εικόνα του ασθενούς κατά τη διάγνωση της νόσου το επιτρέπει, συνιστάται η χορήγηση εμβολίου κατά της ανεμοευλογιάς ιδανικά σε συνδυασμό με το MMR, εφόσον έχει προηγηθεί μία ή καμία δόση.(και πάντως πριν ξεκινήσει η θεραπευτική αγωγή)

• Αν το παραπάνω δεν είναι εφικτό, καλό θα είναι να προσδιορίζονται οι τίτλοι των αντισωμάτων για ανεμοευλογία (VZV-IgG) πριν την έναρξη της ανοσοτροποποιητικής αγωγής.

• Τέλος, όπως ισχύει για όλους τους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, στο περιβάλλον τους θα πρέπει να ελέγχεται ο τίτλος των αντισωμάτων για ανεμοευλογία (VZV IgG) και να εμβολιάζεται εφόσον δεν έχουν ανοσία.

• Ειδική μνεία θα πρέπει να γίνει στα παιδία που λαμβάνουν βιολογικούς παράγοντες. Ανοικτές προοπτικές μελέτες έχουν γίνει για τους βασικούς anti-TNF παράγοντες, όπου έχει αποδειχτεί τόσο η αποτελεσματικότητα όσο και η ασφάλεια των εμβολίων έναντι του πνευμονιόκοκκου, της ηπατίτιδας Β και του ιού της γρίπης. Σημειωτέον ότι και στα παιδία αυτά θα πρέπει να αποφεύγονται ο εμβολιασμός με ζώντες εξασθενημένους μικρο-οργανισμούς.

• Με την έναρξη κάθε αγωγής, ιδιαίτερα με βιολογικούς παράγοντες, θα πρέπει να προσδιορίζεται με δερμοαντίδραση Mantoux ή ακόμη καλύτερα με μεθόδους διέγερσης της παραγωγής ιντερφερόνης, η σχέση του ασθενούς με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης.

H επίπτωση των αυτοάνοσων νοσημάτων στο γενικό παιδικό πληθυσμό είναι 3-5 στα 1000. Στην πλειονότητα τους οι ασθενείς λαμβάνουν συστηματική θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή ανοσοτροποποιητικά φάρμακα…