Andreasen J.O, Andreasen F.M and L. Andersson. : Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth , ed.4, Munksgaard. Copenhagen , Mosby, 2007

Βανδέρας Απ.: Το Τραύμα στα δόντια ,Εκδ.1η , Αργυριάδης Αθήνα, 1991

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το οδοντικό τραύμα είναι ένα παραμελημένο οδοντικό πρόβλημα, παρά την υψηλή συχνότητά του, την σημαντική επίπτωση στα άτομα και στην κοινωνία και την αποδεδειγμένη γνώση σχετικά με την αιτιολογία και την θεραπεία. Ενώ οι δείκτες τερηδόνας και η σοβαρότητά της μειώνονται διεθνώς, το οδοντικό τραύμα αποτελεί σήμερα το πιο σοβαρό πρόβλημα της δημόσιας υγείας ανάμεσα στους νέους. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το οδοντικό τραύμα αφορά στα πρόσθια δόντια και ως εκ τούτου την αισθητική προσώπου, ενώ η τερηδόνα περιορίζεται σήμερα συνήθως στα οπίσθια δόντια. Επίσης η θεραπεία του οδοντικού τραύματος είναι πιο περίπλοκη, χρονοβόρα και με υψηλότερο κόστος.

Το οδοντικό τραύμα θα μπορούσε να έχει μικρότερες επιπτώσεις εάν το κοινό ήταν ενήμερο για τις δυνατότητες πρόληψης, της παροχής πρώτων βοηθειών σε περίπτωση τραυματισμού και την σημασία αναζήτησης άμεσης θεραπείας για τη μείωση της σοβαρότητας των επιπτώσεων τραυματισμού.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΟΔΟΝΤΙΚΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΩΝ

Διεθνώς η συσχέτιση του στοματογναθικού τραύματος σε σχέση με το υπόλοιπο σώμα, όπως αναφέρεται από νοσοκομεία και μονάδες εντατικής θεραπείας κυμαίνεται μεταξύ 9-33% του συνόλου των καταγεγραμμένων τραυματισμών.

Σύμφωνα με νοσοκομειακά δεδομένα τα κατάγματα προσώπου είναι 37%, τα οδοντοφατνιακά 50% και αυτά των μαλακών ιστών 62%. Πολύ σημαντικό είναι το γεγονός ότι οι τραυματισμοί επαναλαμβάνονται σε ποσοστό 4-49%, ενώ ο κίνδυνος επανατραυματισμού του ίδιου δοντιού κυμαίνεται από 8-45%. Το 71-92% των οδοντικών τραυματισμών συμβαίνουν πριν τα 19 χρόνια. Παιδιά ηλικίας 6 ετών έχουν υποστεί τραυματισμό των νεογιλών δοντιών σε ποσοστό 20-40%. Οι πιο επικίνδυνες ηλικίες τραυματισμού των νεογιλών δοντιών είναι 2-3 ετών και οφείλονται στην μειωμένη κινητική ανάπτυξη. Για τα μόνιμα δόντια οι πιο συχνές αιτίες τραυματισμού είναι πτώσεις στο σχολείο (7-10 ετών) και ακολουθούν τα τροχαία, συμπλοκές και τα αθλήματα .

Οι κεντρικοί άνω τομείς είναι τα πιο συχνά τραυματιζόμενα δόντια και το πιο συχνό είδος τραύματος είναι τα κατάγματα της αδαμαντίνης, που ακολουθούνται από κατάγματα της αδαμαντίνης-οδοντίνης. Οι πιο σημαντικοί προδιαθεσικοί παράγοντες τραυματισμού των άνω τομέων είναι η αυξημένη οριζόντια πρόταξη και το κοντό άνω χείλος.

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΟΔΟΝΤΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ

Ιστορικό, εξέταση, διάγνωση και σχέδιο θεραπείας

Η αξιολόγηση της γενικής κατάστασης του παιδιού και ιδιαίτερα η διάγνωση άλλων πιθανών κακώσεων που αφορούν το ΚΝΣ (εγκεφαλική διάσειση, υποσκληρίδιο αιμάτωμα, αιμορραγία) προηγούνται κάθε άλλης θεραπευτικής αντιμετώπισης.
Επιπλέον, ο παιδοδοντίατρος/οδοντίατρος θα πρέπει να είναι σε θέση να διαφοροδιαγνώσει εάν ο τραυματισμός οφείλεται σε κακοποίηση του ασθενή.

Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει έλεγχο για πιθανά κατάγματα στα οστά της κεφαλής και του τραχήλου, τραυματισμό των μαλακών ιστών του προσώπου, του στόματος και των αρθρώσεων. Στην ενδοστοματική εξέταση θα πρέπει να ελέγχονται πλην της περιοχής του τραυματισμένου δοντιού και οι πέριξ ιστοί για πιθανότητα μη εμφανούς τραυματισμού. Ο ακτινογραφικός έλεγχος είναι σχεδόν πάντοτε απαραίτητος.
Το σχέδιο θεραπείας εξαρτάται από το είδος του τραυματισμού, τον χρόνο που μεσολάβησε μέχρι την οδοντιατρική παρέμβαση και από το είδος των δοντιών, δηλαδή αν είναι νεογιλά ή μόνιμα. Σε περίπτωση τραυματισμού νεογιλών δοντιών ο παιδοδοντίατρος/οδοντίατρος καλείται να αποφασίσει εάν η θεραπευτική αντιμετώπιση του τραυματισμένου δοντιού εγκυμονεί κινδύνους για το μόνιμο διάδοχο. Σε τέτοια περίπτωση η ενδεικνυόμενη θεραπεία είναι η εξαγωγή του νεογιλού.

Γενικά όμως ο τραυματισμός νεογιλών και μονίμων δοντιών πρέπει να αντιμετωπίζεται με τη μορφή του επείγοντος περιστατικού και με στόχο όχι μόνο την ανακούφιση του ασθενούς, αλλά και τη μείωση των πιθανών επιπλοκών από τον τραυματισμό. Απαραίτητη προϋπόθεση του σχεδίου θεραπείας είναι και η μακροχρόνια παρακολούθηση.

Αντιμετώπιση οδοντικού τραυματισμού

1. Τραυματισμός σκληρών ιστών δοντιού-πολφού

Σε περίπτωση τραυματισμού των σκληρών ιστών της μύλης του δοντιού (αδαμαντίνης-οδοντίνης) απαραίτητη είναι η άμεση αντιμετώπιση με πρωταρχικό σκοπό την προστασία του πολφού. ΄Εχει βρεθεί πως η έκθεση 1mm οδοντίνης έχει αποτέλεσμα την αποκάλυψη 20.000-45.000 οδοντινοσωληναρίων μέσω των οποίων ερεθίσματα από το περιβάλλον (θερμικά, χημικά αλλά και μικρόβια) μεταφέρονται στον πολφό με αποτέλεσμα η υγεία του πολφού να τίθεται σε κίνδυνο. Αν το τμήμα του δοντιού με το κάταγμα δεν αποκατασταθεί άμεσα, υπάρχει κίνδυνος φλεγμονής αλλά και νέκρωσης του πολφού. Σήμερα, με τα υλικά αισθητικών αποκαταστάσεων που διαθέτει ο οδοντίατρος είναι δυνατή η απόδοση της λειτουργικότητας και της αισθητικής των δοντιών σε μία επίσκεψη. Η αναγκαιότητα της άμεσης αποκατάστασης τραυματισμένων δοντιών υπαγορεύεται και από ψυχολογικούς λόγους που για ευνόητους λόγους, στην διάρκεια της εφηβικής ηλικίας είναι πιο σημαντικοί.
Σε περίπτωση κατάγματος της μύλης καλό είναι το σπασμένο κομμάτι του δοντιού να βρεθεί και να φυλαχθεί σε νερό. Με τα σύγχρονα συγκολλητικά υλικά είναι δυνατή, κάτω φυσικά από ορισμένες προϋποθέσεις, η επανασυγκόλληση του σπασμένου τμήματος του δοντιού.
Σε περιπτώσεις καταγμάτων δοντιών και ταυτόχρονου τραυματισμού των χειλέων θα πρέπει, αν δεν βρεθεί το σπασμένο κομμάτι του δοντιού, να γίνεται ακτινογραφικός έλεγχος και των χειλέων για τυχόν ενσφήνωση του στους μαλακούς ιστούς. Σε περιπτώσεις κατάγματος της μύλης που περιλαμβάνει και τον πολφό, ανάλογα με την έκταση της αποκάλυψης και τον χρόνο που μεσολάβησε μέχρι την αντιμετώπιση του τραυματισμού, η θεραπεία ποικίλλει από απλή κάλυψη του πολφού μέχρι και ενδοδοντική θεραπεία, (κοινώς απονεύρωση). Δόντια που δεν αντιμετωπίζονται έγκαιρα μπορεί να νεκρωθούν με μοναδικό σύμπτωμα πολλές φορές, την αλλαγή του χρώματος του δοντιού.
Ο πιο σοβαρός και επικίνδυνος τραυματισμός των σκληρών ιστών των δοντιών είναι τα κατάγματα της ρίζας, ιδιαίτερα αν δεν διαγνωστούν έγκαιρα και δεν αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά. Η αντιμετώπιση τέτοιων καταγμάτων συνίσταται στην ακινητοποίηση των δοντιών με ειδικό νάρθηκα για 1-3 μήνες. Σε τέτοιες περιπτώσεις η πρόγνωση της διατήρησης του δοντιού εξαρτάται από την θέση του κατάγματος, από την κινητικότητα και τον βαθμό εκτόπισης των κατεαγότων τμημάτων, από το στάδιο διάπλασης της ρίζας και από την ποιότητα της θεραπείας.

2. Τραυματισμός δοντιού με συμμετοχή και του περιοδοντίου

Το περιοδόντιο περιλαμβάνει τους ιστούς, που συγκρατούν το δόντι στη θέση του στο φατνίο και αποτελείται από τα ούλα, την περιοδοντική μεμβράνη, την οστεϊνη της ρίζας και το φατνιακό οστό. Οι τραυματισμοί του περιοδοντίου αφορούν τις ακόλουθες περιπτώσεις:

α) Διάσειση ή τράνταγμα χωρίς την ύπαρξη κινητικότητας ή εκτόπισης του δοντιού από το φατνίο.

β) Κινητικότητα χωρίς μετατόπιση από τη θέση του δοντιού στο φατνίο.

Στις δύο αυτές περιπτώσεις τραυματισμού συνιστάται μαλακή διατροφή και παρακολούθηση του δοντιού. Σε περίπτωση που κατά τη σύγκλειση με τα δόντια του αντίθετου φραγμού (ανταγωνιστές) υπάρχει πίεση στα τραυματισμένα δόντια γίνεται εκλεκτικός τροχισμός των ανταγωνιστών.

γ) Πλάγια μετατόπιση και εκτόπιση από τη θέση του στο φατνίο. Στην περίπτωση αυτή επιβάλλεται η άμεση επανατοποθέτηση του δοντιού στη θέση που είχε στο φατνίο πριν τον τραυματισμό και η ακινητοποίηση του με ειδικό νάρθηκα.

δ) Μερική εκγόμφωση. Η περίπτωση αυτή τραυματισμού είναι η μερική έξοδος του δοντιού από το φατνίο, και αντιμετωπίζεται με την άμεση επαναφορά του δοντιού στη θέση του εντός του φατνίου και την ακινητοποίηση του με νάρθηκα. Όταν η αντιμετώπιση μερικής εκγόμφωσης μονίμου δοντιού γίνει μετά πάροδο πολλών ωρών ή ημερών, λόγω οργάνωσης του θρόμβου η επαναφορά του δοντιού στην αρχική του θέση είναι δυνατή μόνο με ορθοδοντικές δυνάμεις.

ε) Εμβύθιση του δοντιού μέσα στο φατνίο.
Ο τραυματισμός αυτός συνοδεύεται από σύνθλιψη ή κάταγμα του φατνίου. Η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση κι εξαρτάται από τον βαθμό διάπλασης του δοντιού και από τον βαθμό εμβύθισης του τραυματισμένου δοντιού.

Οι πιο συχνές επιπλοκές μετά την εμβύθιση είναι η νέκρωση του πολφού και σε ορισμένες περιπτώσεις, η απορρόφηση της ρίζας (εξωτερική ή εσωτερική), η ενασβεστίωση του πολφού, ακόμα και η απώλεια της στήριξης του δοντιού (φατνιολυσία).

στ) Ολική εκγόμφωση.

Το πιο δραματικό είδος τραυματισμού είναι η ολική εκγόμφωση, δηλαδή η ολική έξοδος του δοντιού από τη θέση του στο φατνίο. Τα δόντια που πιο συχνά εκγομφώνονται είναι οι κεντρικοί τομείς της άνω γνάθου. Η αντιμετώπιση της εκγόμφωσης είναι η άμεση επανατοποθέτηση του δοντιού στο φατνίο (επανεμφύτευση). Η επιτυχία της επανεμφύτευσης εξαρτάται από τη διατήρηση της ζωτικότητας των κυττάρων του περιοδοντίου. Επομένως ο χρόνος που παραμένει το δόντι εκτός φατνίου και ο τρόπος διατήρησης του είναι οι σημαντικότεροι συντελεστές επιτυχίας της επανεμφύτευσης. Η πλέον ασφαλής διαδικασία για την επανατοποθέτηση του δοντιού είναι η ακόλουθη: το δόντι συγκρατείται από τη μύλη, ξεπλένεται η ρίζα προσεκτικά χωρίς ισχυρή πίεση με νερό της βρύσης για 10 ΄΄ και με ήπιες κινήσεις επανατοποθετείται το δόντι στη θέση του μέσα στο φατνίο και συγκρατείται στη θέση του με μία γάζα ή μαντήλι.

Σε περίπτωση που δεν γίνεται άμεση επανεμφύτευση, το δόντι πρέπει να διατηρηθεί μέχρι την μεταφορά του στο οδοντιατρείο σε υγρό περιβάλλον. Το καλύτερο υγρό μεταφοράς θεωρείται το διάλυμα Hank (Hank’s solution) που χρησιμοποιείται για την διατήρηση ιστών και οργάνων, και ακολουθούν το κρύο γάλα, το σάλιο και ο φυσιολογικός ορός.
Όταν φθάσει ο ασθενής στο οδοντια
τρείο ο παιδοδοντίατρος/οδοντίατρος το επανατοποθετεί, ανάλογα με την περίπτωση, και το ακινητοποιεί με ειδικό νάρθηκα για 7-10 ημέρες περίπου.

Η πρόγνωση της διατήρησης του δοντιού είναι συνάρτηση του χρόνου παραμονής του εκτός φατνίου σε υγρό περιβάλλον, του μέσου διατήρησής του μέχρι την επανεμφύτευση και του βαθμού ανάπτυξης της ρίζας του. Η πρόγνωση είναι αρκετά καλή αν το δόντι εχει διατηρηθεί σε υγρό περιβάλλον και επανεμφυτευθεί μέσα σε 30΄. Μετά την πάροδο 60 λεπτών το ποσοστό επιτυχίας μειώνεται σημαντικά.

Για τη μείωση της πιθανότητας μόλυνσης της περιοχής του τραύματος, που συνεπάγεται και αύξηση της πιθανότητας απορρόφησης της ρίζας, συνιστάται η χορήγηση αντιβιοτικών για τέσσερις ημέρες (πενικιλλίνη 1.000.000 IU αμέσως μετά τον τραυματισμό και στην συνέχεια 2.000.000 – 4.000.000 IU για 4 ημέρες). Μία εβδομάδα μετά την επανεμφύτευση συνιστάται ενδοδοντική θεραπεία σε δόντια με ολοκληρωμένη ρίζα επειδή συνήθως ο πολφός νεκρώνεται κατά την εκγόμφωση. Σε δόντια με ατελή διάπλαση της ρίζας η κατάσταση του πολφού παρακολουθείται κλινικά και ακτινογραφικά.

Σε όλες τις περιπτώσεις τραύματος αλλά ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που υπάρχει συμμετοχή του περιοδοντίου συνιστάται στους ασθενείς σχολαστική στοματική υγιεινή και χρήση αντιμικροβιακών παραγόντων π.χ. διαλύματος χλωρεξιδίνης, για την μείωση του σχηματισμού της οδοντικής μικροβιακής πλάκας. Η συμβουλή παιδιάτρου για την αναγκαιότητα χορήγησης αντιτετανικού ορού είναι απαραίτητη.

Αντιμετώπιση τραυματισμού νεογιλών δοντιών

Οι πιο συχνοί τραυματισμοί στα νεογιλά δόντια είναι η πλάγια μετατόπιση, η εμβύθιση, η εκγόμφωση και το κάταγμα της μύλης. Ο τρόπος αντιμετώπισης είναι ο ίδιος με τα μόνιμα με εξαίρεση τις περιπτώσεις ολικής εκγόμφωσης, μερικής μετατόπισης και ενσφήνωσης.

Η επανεμφύτευση εκγομφωμένων νεογιλών δοντιών δεν επιτρέπεται για τον κίνδυνο πρόκλησης βλάβης στο σπέρμα του μόνιμου δοντιού. Σε περιπτώσεις μερικής μετατόπισης ή εμβύθισης , η διατήρηση του νεογιλού δοντιού εξαρτάται από το αν τίθεται σε κίνδυνο το διάδοχο μόνιμο. Για παράδειγμα, σε περιπτώσεις εμβύθισης νεογιλού δοντιού πολλές φορές η αντιμετώπιση είναι η αναμονή επανανατολής, μπορεί όμως να κριθεί αναγκαία η άμεση εξαγωγή του, αν ακτινογραφικά διαπιστωθεί στενή επαφή του με το μόνιμο οδοντικό σπέρμα.
Η στενή παρακολούθηση των τραυματισμένων νεογιλών δοντιών είναι απαραίτητη γιατί έχουν αναφερθεί πολλές βλαπτικές επιπτώσεις στα διαδόχα μόνιμα, όπως αποχρωματισμός ή υποπλασία της αδαμαντίνης, παραμόρφωση της μύλης, οδόντωμα, διπλασιασμός της ρίζας, μερική ή ολική διακοπή της διάπλασης της ρίζας και διαταραχή της ανατολής.

ΠΡΟΛΗΨΗ

Η πρόληψη των οδοντικών τραυματισμών δεν είναι πάντα εφικτή και ιδιαίτερα στην προσχολική ηλικία. Για την περίοδο αυτή είναι απαραίτητη η στενή επίβλεψη των νηπίων όταν πρωτοπερπατούν και η διαμόρφωση ασφαλών χώρων που κινούνται και παίζουν τα μικρά παιδιά

Για την παιδική και εφηβική ηλικία είναι σημαντική η οργάνωση αθλητικών δραστηριοτήτων σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα, η χρήση προστατευτικών ναρθήκων των δοντιών κατά τη διάρκεια αθλημάτων (π.χ.basket, ποδόσφαιρο) και η έγκαιρη ορθοδοντική θεραπεία σε περιπτώσεις αυξημένης οριζόντιας πρόταξης των άνω δοντιών.

Υπάρχουν προκατασκευασμένοι και εξατομικευμένοι νάρθηκες. Προτιμότεροι είναι οι εξατομικευμένοι που γίνονται στο οδοντιατρείο. Η διαδικασία απαιτεί την λήψη ενός αποτυπώματος των δοντιών από το οποίο δημιουργείται το εκμαγείο τους και στη συνέχεια, με την βοήθεια ειδικής συσκευής γίνεται η κατασκευή του νάρθηκα από πλαστικό διαφανές υλικό.

Τέλος για όλες τις ηλικίες είναι απαραίτητη η εφαρμογή των διεθνών κανόνων κυκλοφορίας με τροχοφόρα (ζώνη ασφαλείας, κράνη).

Το οδοντικό τραύμα είναι ένα παραμελημένο οδοντικό πρόβλημα, παρά την υψηλή συχνότητά του, την σημαντική επίπτωση στα άτομα και στην κοινωνία και την αποδεδειγμένη γνώση σχετικά με την αιτιολογία και την θεραπεία…