Η αντικαρκινική θεραπεία στα παιδιά έχει πλέον γίνει πολύπλοκη κάνοντας χρήση πολλαπλών χημειοθεραπευτικών φαρμάκων. Οι επαναλαμβανόμενες φλεβοκεντήσεις, πολύ σύντομα μετά την έναρξη της θεραπείας, εξαντλούν τις διαθέσιμες «φλέβες» και προκαλούν επιπλέον άγχος και δυσφορία σε παιδιά και γονείς. Χρειάζεται λοιπόν μια μόνιμη, αξιόπιστη λύση κι αυτή δεν είναι άλλη από τους «μόνιμους» εξωτερικούς με τούνελ (Hickman) ή ενταφιασμένους (Port-a-cath) κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες, οι οποίοι πλέον αποτελούν αναπόσπαστο κομμάτι της αντιμετώπισης του καρκίνου και ένα σημαντικό κομμάτι της δουλειάς των παιδοχειρουργών. Μέσω των συσκευών αυτών γίνονται αιμοληψίες, χορηγούνται παράγωγα αίματος, χημειοθεραπευτικά φάρμακα, αντιβιοτικά και παρεντερική διατροφή.

«Hickman»

Το 1968 ο Dubrick και συνεργάτες ανακοίνωσαν την αρχική τους εμπειρία στη μακροχρόνια χορήγηση παρεντερικής διατροφής μέσω καθετήρων πολυβινυλίου που είχαν τοποθετηθεί δια της έξω σφαγίτιδας στην άνω κοίλη φλέβα. Οι καθετήρες αυτοί ήταν ιδιαίτερα άκαμπτοι και ευάλωτοι σε θρομβώσεις και επιμολύνσεις. Το 1973 ο Broviac και συνεργάτες βελτίωσαν τους καθετήρες χρησιμοποιώντας την αρκετά πιο εύκαμπτη σιλικόνη η οποία είναι περισσότερο αδρανές υλικό και παρουσιάζει μικρότερη τάση προς τη δημιουργία θρόμβων. Επίσης ήταν ο πρώτος που εκστόμωσε τον καθετήρα μέσω υποδορίου τούνελ σε αντιστόμιο (δλδ. έξοδο  του καθετήρα στο δέρμα σε θέση απομακρυσμένη σε σχέση με τη θέση εισόδου στο αγγείο) και ενσωμάτωσε στον καθετήρα ένα «βραχιόλι» (cuff) από Dacron. Ο υποδόριος ιστός διεισδύει στο cuff με αποτέλεσμα την μείωση των περιστατικών ακούσιας αφαίρεσης του καθετήρα και των λοιμώξεων (λειτουργεί ως «άγκυρα» και ως φραγμός). Τέλος, το 1979 ο Hickman και συνεργάτες, προκειμένου να χρησιμοποιούνται  οι καθετήρες και σε ασθενείς που υφίστανται μεταμόσχευση μυελού, τους τροποποίησαν περαιτέρω κάνοντάς τους φαρδύτερους και με παχύτερο τοίχωμα.

Σήμερα η βιομηχανική μηχανική σε συνεργασία με τους άμεσους χρήστες, ασθενείς και γιατρούς, έχει κάνει σημαντική πρόοδο προσφέροντας καθετήρες από αδρανή υλικά, εύκαμπτους, πολύ ανθεκτικούς, με cuff σχεδιασμένο να αποσπάται, με πολλαπλούς αυλούς και σε μεγάλη ποικιλία μεγεθών ώστε να καλύπτουν τις ανάγκες όλων των θεραπευτικών σχημάτων από τη νεογνική έως την εφηβική ηλικία.

Το μεγάλο πλεονέκτημα των «Hickman» είναι η εύκολη και ανώδυνη φλεβική πρόσβαση, ενώ στα αρνητικά τους περιλαμβάνονται η διαταραχή της αντίληψης του σχήματος του σώματος από τους μικρούς ασθενείς, η ανάγκη συνεχούς φροντίδα του εκτεθειμένου καθετήρα (τακτικές αλλαγές επίδεσης και διεκπλύσεις των αυλών του) και τέλος ο αποκλεισμός των ασθενών από έναν αριθμό δραστηριοτήτων. Παρά ταύτα, σε μελέτη που έγινε για να διαπιστωθεί η αποδοχή του καθετήρα από τους ασθενείς και το περιβάλλον τους, παρά το γεγονός ότι η επισήμανση των μειονεκτημάτων ήταν γενικευμένη, η συντριπτική πλειοψηφία συνιστούσε την τοποθέτηση και χρήση του.

Περιγραφή του καθετήρα – Τεχνικές τοποθέτησης

Όσον αφορά τον «οικοδεσπότη» λοιπόν, τον μικρό ασθενή, ο καθετήρας θεωρητικά μπορεί να χωριστεί σε 3 μέρη (εικ.1). Το πρώτο είναι αυτό που βλέπει να βγαίνει από κάποιο σημείο του στήθους και έχει  καθήκον να το φροντίζει, το δεύτερο είναι αυτό που δεν βλέπει αλλά μπορεί να ψηλαφήσει να «τρέχει» κάτω από το δέρμα έως το σημείο εισόδου στο αγγείο και τέλος το τρίτο είναι αυτό που ούτε βλέπει ούτε ψηλαφά γιατί πορεύεται μέσα στο φλεβικό δίκτυο έως και πάνω από την καρδιά. Ο μόνος τρόπος να ελέγξουμε αυτό το 3^ο μέρος είναι με την ακτινογραφία θώρακος, γι’ αυτό κι ο κατασκευαστής έχει φτιάξει το καθετήρα από ακτινοσκιερό υλικό. Σημαντικό είναι να επισημάνουμε πως το 2^ο μέρος φιλοξενεί το cuff που συνήθως τοποθετείται είτε κοντά στο σημείο εξόδου είτε στη μεσότητα του τούνελ.

Υπάρχουν δύο τεχνικές τοποθέτησης. Η διαδερμική και η ανοιχτή. Η πλέον διαδεδομένη τουλάχιστον στο εξωτερικό, η διαδερμική χρησιμοποιεί ως επί το πλείστον την υποκλείδιο φλέβα που βρίσκεται όπως δηλώνει το όνομα της κάτω από τη κλείδα ή την έσω σφαγίτιδα φλέβα στα πλάγια του τραχήλου. Απαιτείται μία μικρή τομή 2 χιλ. στο ανάλογο σημείο για πρόσβαση στην φλέβα και άλλη μια περίπου 3-4 χιλ. στο στήθος ως πύλη εξόδου του καθετήρα. Τα πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι απαιτεί μικρό εγχειρητικό χρόνο, λιγότερο πόνο και μεγαλύτερη άνεση μετεγχειρητικά για τον ασθενή. Επιτρέπει την χρήση του ίδιου αγγείου πάνω από μία φορές εάν χρειαστεί (λοιμώξεις, θρομβώσεις) και έχει ανώτερο αισθητικό αποτέλεσμα χωρίς να έχει υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών. Η άλλη μέθοδος, η ανοιχτή, απαιτεί μικρή τομή στον τράχηλο (περίπου 3 – 4 εκ.) ώστε να αποκαλυφθεί η έσω ή η έξω σφαγίτιδα φλέβα και άλλη μία τομή στο στήθος ως πύλη εξόδου του καθετήρα. Η μέθοδος αυτή έχει το πλεονέκτημα του άμεσου ελέγχου του αγγείου και έχει θέση σε περίπτωση ανατομικών παραλλαγών που δυσκολεύουν τη διαδερμική προσέγγιση.

Φροντίδα

Αυτό αποτελεί το δύσκολο κομμάτι για τον ασθενή και ο λόγος που συχνά στη συνείδηση του κατατάσσει τον καθετήρα στα βασανάκια του. Έτσι:

• Για τις πρώτες 6 εβδομάδες θα πρέπει να αποφευχθεί η έντονη δραστηριότητα.
• Για τις πρώτες 7 ημέρες  η επίδεση και προφανώς ο καθετήρας δε θα πρέπει να διαβραχούν καθόλου.
• Μετά τις 7 πρώτες ημέρες ο καθετήρας και η επίδεση μπορεί να διαβραχούν αλλά κατόπιν θα  πρέπει να αλλαχθεί η επίδεση το ταχύτερο δυνατόν.
• Ο καθετήρας θα πρέπει να είναι ΠΑΝΤΑ “δεμένος” με επίδεση κοχλειοειδώς (εικόνα).
• Τα ράμματα συγκρατούν τον καθετήρα για περίπου 4 εβδομάδες και το cuff που αναλαμβάνει το καθήκον της συγκράτησης μετά τις 4 εβδομάδες, είναι φτιαγμένο να αποσπάται όταν εφαρμόζεται συγκεκριμένη δύναμη, άρα ο καθετήρας θα πρέπει να προστατεύεται από αδικαιολόγητα τραβήγματα.
• Γενικά ο καθετήρας και η επίδεση δε θα πρέπει ποτέ να εμβαπτίζονται σε νερό (μπανιέρα, θάλασσα).
• Θα πρέπει να αλλάζεται συχνά η επίδεση του καθετήρα (τουλάχιστόν 3 φορές την εβδομάδα) με άσηπτη τεχνική.
• Ο αυλός του καθετήρα θα πρέπει να «ξεπλένεται» είτε με διάλυμα ηπαρίνης ή με φυσιολογικό ορό εάν πρόκειται για καθετήρες τύπου Groshong, μετά από κάθε θεραπεία, ή καθε 24-72 ώρες (Groshong 1-7 ημέρες).

Επιπλοκές

Καμία χειρουργική πράξη δεν είναι χωρίς επιπλοκές και η τοποθέτηση καθετήρων Hickman δεν ξεφεύγει από αυτόν τον κανόνα. Το ευτύχημα είναι πως η εμφάνιση των σοβαρών επιπλοκών είναι εξαιρετικά σπάνια, κάτω του 2-3%. Αντιθέτως οι επιπλοκές που σχετίζονται με τη χρήση είναι αρκετά πιο συχνές. Οι λοιμώξεις φτάνουν στο 20% και η απόφραξη από θρόμβο έως 30%.

Οι λοιμώξεις, οι σχετιζόμενες με κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες περιλαμβάνουν την εμφάνιση βακτηριδίων ή μυκήτων στην κυκλοφορία του αίματος με ή χωρίς σοβαρά κλινικά συμπτώματα (σηψαιμία ή βακτηριαιμία αντίστοιχα), φλεγμονή του υποδόριου τούνελ και τέλος φλεγμονή της πύλης εξόδου. Οι βακτηριαιμία ενδέχεται να αντιμετωπισθεί με ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή μόνο. Οι λοιμώξεις από μύκητες όπως και οι «τουνελίτιδες» συνήθως απαιτούν και την απομάκρυνση του καθετήρα.

Η συχνότερη αιτία απόφραξης είναι η παρουσία θρόμβου στην άκρη του καθετήρα. Αυτό μπορεί να αντιμετωπισθεί με τη χρήση διαλυμάτων ηπαρίνης ή μιας πιο εξελιγμένης συνθετικής ουσίας θρομβόλυσης, (recombinant tissue Plasminogen Activator, Alteplase). Τα ποσοστά επιτυχούς “διάσωσης” των καθετήρων με τις μεθόδους αυτές είναι αρκετά υψηλά. Η λύση των θρόμβων αποκτά ιδιαίτερη σημασία στην περίπτωση ανθεκτικών ή επαναλαμβανόμενων επεισοδίων βακτηριαιμίας καθώς αποτελούν το απόρθητο, στα αντιβιοτικά, «λημέρι και ορμητήριο» των μικροβίων.

Μια σημαντική και όχι πολύ σπάνια επιπλοκή (7%), που προκαλεί ιδιαίτερη αναστάτωση, είναι η ακούσια μετακίνηση ή και απομάκρυνση του καθετήρα. Κάτι τέτοιο έχει σαν συνέπεια αιμορραγία από την πύλη εξόδου, στη περίπτωση απομάκρυνσης και δυσλειτουργία ή και έγχυση ουσιών στον υποδόριο ιστό σε περίπτωση μετακίνησης. Η έγχυση χημειοθεραπευτικών παραγόντων στο υποδόριο ενδέχεται να προκαλέσει σημαντική βλάβη τοπικά και να καθυστερήσει την πρόοδο της θεραπείας συνολικά. Δεν πρέπει βέβαια να παραβλεφθεί και το γεγονός ότι σε περίπτωση απομάκρυνσης/μετακίνησης θα πρέπει ο ασθενής να υποβληθεί σε νέα χειρουργική επέμβαση πράγμα που όπως προαναφέρθηκε δεν είναι τελείως αθώο.

Μελέτες έχουν δείξει πως η σωστή εκπαίδευση προσωπικού και γονέων μειώνουν σημαντικά τις επιπλοκές. Η σωστή εκπαίδευση περιορίζει τις λοιμώξεις και την μετακίνηση των καθετήρων και συμβάλει στην έγκαιρη αναγνώριση θρομβώσεων ώστε να δοθεί η ευκαιρία για αποτελεσματική αντιμετώπιση τους.

Εν κατακλείδι η πρόοδος στον τομέα του βιομηχανικού σχεδιασμού και η ενσωμάτωση νέων αδρανών υλικών έχουν ως αποτέλεσμα την κατασκευή ασφαλέστερων καθετήρων, ανθεκτικών και με μικρότερη τάση για δημιουργία θρόμβων. Επιπλέον η χειρουργική συμβάλλει εξελίσσοντας ασφαλέστερες και ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Τέλος μεγάλη βαρύτητα δίδεται πλέον στην εκπαίδευση προσωπικού και κυρίως γονέων ,καθώς πέραν από οτιδήποτε άλλο η γνώση και η εμπλοκή συμφιλιώνει.

Η σωστή επίδεση του καθετήρα Hickman!