. M. L. Bianchi, Glucorticoids and bone: some general remarks and some special observations in pediatric patients. Calcified Tissue International 2002;70:384–390

. L. Hillman, J. T. Cassidy, L. Johnson, D. Lee, and S. H. Allen, Vitamin D metabolism and bone mineralization in children with juvenile rheumatoid arthritis. Journal of Pediatrics, 1994;124:910–916

. Lovell D, Glass D, Ranz J et al A randomized control trial of calcium supplementation to increase bone mineral density in children with juvenile arthritis. Arthritis Rheum 2006;54:2235-42

Η απώλεια οστίτη ιστού στους ασθενείς με Nεανική Iδιοπαθή Aρθρίτιδα (ΝΙΑ) εμφανίζεται τόσο με εστιακή (αρθρική διάβρωση και περιαρθρική οστεοπενία) όσο και με συστηματική απώλεια οστίτη ιστού (γενικευμένη οστεοπενία και μείωση της πυκνότητας της οστικής μάζας). Η παθοφυσιολογία της οστικής απώλειας είναι πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει μεταξύ άλλων την αυξημένη παραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών (ιντερλευκινών, μεταλλοπρωτεινασών και παράγοντα νέκρωσης όγκου τύπου α) και την επιβλαβή δράση της μακροχρόνιας θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή(1). Επίσης η μείωση της σωματικής άσκησης και ο υποχρεωτικός περιορισμός της κινητικότητας που  παρατηρούνται σε περιόδους αυξημένης ενεργότητας της νόσου, επιτείνουν την  απώλεια οστικής μάζας(2). Οι προαναφερθείσες παράμετροι προκαλούν αποδυνάμωση του οστού, οστεοπενία και τελικώς οστεοπόρωση.  Επομένως, πέραν της προφανούς ανάγκης για καταπολέμηση της φλεγμονώδους διεργασίας ειναι απαραίτητη η διασφάλιση της ομοιόστασης του μεταβολισμού των οστών στον οργανισμό, προκειμένου να αποφευχθεί η περαιτέρω καταστροφή του οστικού ιστού. Πρωταρχικό ρόλο στην πρόληψη της οστεοπόρωσης έχει η διασφάλιση της πρόσληψης επαρκούς ποσότητας ασβεστίου. Επί μέρους  ερωτηματικά αφορούν στο ποιά είναι η ιδανική ποσότητα καθημερινής πρόσληψης ασβεστίου, αν μπορούν οι διαιτητικές παρεμβάσεις να διασφαλίσουν την πλήρη κάλυψη των αναγκών στα παιδιά αυτά, και αν απαιτείται συχγορήγηση βιταμίνης D.

Μια καλής ποιότητας διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη(3) παρουσίασε αποδείξεις της ευεργετικής δράσης της χορήγησης συμπληρωμάτων ασβεστίου  για τη βελτίωση της οστικής πυκνότητας στα παιδιά με ΝΙΑ σε σύγκριση με ένα εικονικό φάρμακο (placebo). Εκατόν ενενήντα οκτώ παιδιά με ΝΙΑ ηλικίας 6-18 ετών (μέση ηλικία 11 ετών) συμμετείχαν στην 24μηνη μελέτη. Τα κριτήρια αποκλεισμού περιελάμβαναν παιδιά στα οποία ήδη χορηγούνταν συμπληρώματα ασβεστίου, είχαν λάβει κορτικοστεροειδή τους τρεις τελευταίους μήνες  πριν από την έναρξη της μελέτης, έπαιρναν από του στόματος αντισυλληπτικά, ήταν καπνιστές, έπασχαν ταυτόχρονα και απο  άλλη χρόνια ασθένεια  ή τέλος ο λόγος ασβεστίου προς κρεατινίνη ούρων σε τυχαίο δείγμα ούρων ήταν μεγαλύτερος του 0,2. Οι συμμετέχοντες που πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης ήταν κυρίως κορίτσια  λευκής φυλής τα οποία  είχαν διαγνωστεί με ΝΙΑ(όλων των τύπων). Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν είτε στην ομάδα παρέμβασης που λάμβανε 1000 mg ασβεστίου (απο του στόματος χορήγηση) (n = 103) είτε στην ομάδα ελέγχου που λάμβανε αγωγή από το στόμα με εικονικό φάρμακο (n = 95). Το φάρμακο λαμβανόταν μια φορά την ημέρα, με τη μορφή κάψουλας η οποία εμπεριείχε και 400  IU βιταμίνης D. Η συνολική διάρκεια της αγωγής ήταν 24 μήνες. Λόγω τυχαιοποίησης, η ομάδα παρέμβασης περιελάμβανε σημαντικά περισσότερες γυναίκες συμμετέχουσες (p = 0,004). Κύριο αποτέλεσμα ήταν ο προσδιορισμός της οστικής πυκνότητας (BMD) ολικού σώματος η οποία μετρήθηκε κατά την έναρξη, στους 6 μήνες, στους 12 μήνες και κατά την ολοκλήρωση της μελέτης (24 μήνες). Η επιτήρηση των ασθενών γινόταν με προσδιορισμό του αριθμού των χαπιών που είχαν καταναλωθεί σε κάθε επίσκεψη.

Κατά τη διάρκεια της μελέτης, το 28% των συμμετεχόντων αποχώρησαν, χωρίς ωστόσο να δημιουργηθούν σημαντικές  διαφορές στο ποσοστό της διαρροής μεταξύ των ομάδων παρέμβασης και ελέγχου (68% έναντι 76%). Στο τέλος της μελέτης, η μέση ολική BMD του σώματος για τους ασθενείς που έλαβαν συμπληρώματα ασβεστίου ήταν 0,95 gm/cm² (± 0,13, 6,7% αύξηση από την έναρξη) σε σύγκριση με 0,92 gm/cm² (± 0,14, 5,8% αύξηση από την έναρξη) στην ομάδα με το εικονικό φάρμακο. Μετά την προσαρμογή για την ηλικία, το ύψος, τη βαρύτητα της νόσου, και την αρχική τιμή BMD ολικού σώματος, υπήρχε μια μικρή αλλά στατιστικώς σημαντική διαφορά της τάξεως του 1% (p = 0,03) υπέρ των συμπληρωμάτων ασβεστίου. Στην επεξεργασία των αποτελεσμάτων  δεν έγιναν αναφορές σχετικά με πιθανές διαφοροποιήσεις στη μέτρηση BMD μεταξύ των τύπων της ΝΙΑ. Μόνο τρεις ασθενείς στην ομάδα παρέμβασης αποσύρθηκαν από τη μελέτη λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών (ναυτία). H μελέτη αυτή αποδεικνύει ότι η καθημερινή λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου (1000 mg σε συνδυασμό με 400 IU βιταμίνης D) για 24 μήνες είχε μικρή θετική επίδραση στη συνολική πυκνότητα της οστικής μάζας σώματος σε ασθενείς ηλικίας 6-18 ετών που έχουν διαγνωσθεί με ΝΙΑ.

Στο σημείο αυτο θα πρέπει να τονιστεί ότι για τους ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή, η συχγορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D ειναι απαραίτητη. Πιο συγκεκριμένα, και ενώ δεν υπάρχουν επαρκείς τυχαιοποιημένες μελέτες οι οποίες να το τεκμηριώνουν, η προσέγγιση αυτή αποτελεί  την ενδεικνυόμενη πρακτική στα μεγάλα κέντρα Παιδορευματολογίας ανά τον κόσμο. Σε ασθενείς που πρόκειται να λάβουν κορτικοστεροειδή για διάστημα μεγαλύτερο των 4-6 εβδομάδων, και στους οποίους δεν υπάρχει συνοσηρότητα απαγορευτική για τη χορήγηση ασβεστίου, συστήνεται η χορήγηση 500-1000mg ασβεστίου την ημέρα σε συνδυασμό με 400 IU βιταμίνης D. Ιδιαίτερα προσοχή χρειάζεται στο ποιο σκεύασμα θα επιλεγεί, καθώς για παράδειγμα η αντικατάσταση της βιταμίνης D με την ενεργό μορφή 1-αλφα (ΟΗ) βιταμίνης D ή της 1,25 (OH)₂ D₃ δεν είναι σκόπιμη. Στόχος μας είναι η ενίσχυση των αποθηκών βιταμίνης D και όχι αντικατάσταση με την ενεργό μορφή της μια και η οδός παραγωγής της δεύτερης παραμένει άθικτη στους ασθενείς αυτούς. Αντιθέτως η ενεργός βιταμίνη D μπορεί να προκαλέσει ασβεστιουρία με πιθανή νεφρολιθίαση μακροπρόθεσμα. Ενεργές μορφές βιταμίνης D έχουν ένδειξη μόνο σε εγκατεστημένη  οστεοπόρωση ή σε περίπτωση συνύπαρξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Τέλος, δε θα πρέπει κανείς να ξεχνά ότι τα δεδομένα που παρουσιάστηκαν παραπάνω προέρχονται από χώρες του βόρειου ημισφαιρίου στις οποίες η έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία ειναι πολύ περιορισμένη. Η οριστική απόφαση για χορήγηση ή μη κρίνεται κατά περίπτωση.

Η απώλεια οστίτη ιστού στους ασθενείς με Nεανική Iδιοπαθή Aρθρίτιδα (ΝΙΑ) εμφανίζεται τόσο με εστιακή (αρθρική διάβρωση και περιαρθρική οστεοπενία) όσο και με συστηματική απώλεια οστίτη ιστού (γενικευμένη οστεοπενία και μείωση της πυκνότητας της οστικής μάζας).